Κύριος / Υποφυσιακός αδένας

Εκτοπικό σύνδρομο ACTH

Το εκτοπικό σύνδρομο ACTH οφείλεται στην αυξημένη έκκριση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης (ACTH) και / ή της ορμόνης που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη (CRH). Όταν εμφανίζεται υπερβολική έκκριση αυτών των ορμονών, υπάρχει αυξημένη διέγερση του επινεφριδιακού φλοιού, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων (γλυκοκορτικοειδή και ανδρογόνα).

Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης, το εκτοπικό σύνδρομο ACTH μοιάζει με τη νόσο του Itsenko-Cushing, την οποία έγραψα στο άρθρο «Η νόσος του Itsenko-Cushing», αλλά η κύρια διαφορά είναι η πηγή της σύνθεσης της ACTH ή / και της CRH.

Στη νόσο του Itsenko-Cushing, μια πηγή υπερβολικής έκκρισης ACTH είναι το αδένωμα της υπόφυσης και στο εκτοπικό σύνδρομο ACTH όργανα και ιστοί που δεν σχετίζονται με την υπόφυση. Αυτά μπορεί να είναι άλλα ενδοκρινικά ή μη ενδοκρινικά όργανα.

Επιδημιολογία του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1928 σε έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα που είχε συμπτώματα υπερκοκκισίας. Στην αυτοψία διαπιστώθηκε διόγκωση των επινεφριδίων.

Επίσης περιγράφονται όγκοι που συνθέτουν όχι μόνο την ACTH, αλλά και άλλες ορμόνες. Για παράδειγμα, υψηλά επίπεδα προλακτίνης, παραθυρεοειδούς ορμόνης, καλσιτονίνης. Αλλά το πιο κοινό έκτοπιο σύνδρομο ACTH.

Τα πλέον κοινά εκτοπικά προϊόντα ACTH βρίσκονται στον καρκίνο του πνεύμονα (50% όλων των περιπτώσεων), καρκινοειδή πνεύμονα (10%), παγκρεατικούς όγκους (10%).

Επίσης, αυτό το σύνδρομο συμβαίνει στον μελαγχρωματικό καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα, το φαιοχρωμοκύτωμα, τον καρκίνο των ωοθηκών, τους όρχεις, τον προστάτη, τον οισοφάγο, το στομάχι και το παχύ έντερο. Το έκτοπιο σύνδρομο ACTH αντιπροσωπεύει το 15% όλων των περιπτώσεων υπερκορτικοποίησης. Πιο συνηθισμένο στους άνδρες, ιδιαίτερα τους καπνιστές.

Τι σημαίνει ο ακατανόητος όρος "φαιοχρωμοκύτωμα" στο άρθρο "Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για το φαιοχρωμοκύτωμα".

Συμπτώματα του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Οι εκδηλώσεις του εκτοπικού συνδρόμου ACTH έχουν διάφορους βαθμούς υπερκοσκισμού. Εάν ο πρωτογενής όγκος αναπτύσσεται ταχέως, τότε αναπτύσσεται το συνήθη σύνδρομο Itching-Cushing.

Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα του εκτοπικού συνδρόμου ACTH είναι η υπερχρωματοποίηση του δέρματος και των βλεννογόνων, που σχετίζεται με αυξημένη περιεκτικότητα σε ACTH.

Για τους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα υπερκινητικότητας δεν είναι χαρακτηριστικά. Δεν έχουν χαρακτηριστική παχυσαρκία, αλλά αντιθέτως, αναπτύσσεται καχεξία. Στην περίπτωση αυτή, τα κυρίαρχα συμπτώματα είναι η μυϊκή αδυναμία, η υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, η υποκαλιαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, ο διαβήτης στεροειδών.

Τα συμπτώματα των εκτοξευόμενων προϊόντων ACTH μπορεί να αναπτυχθούν γρήγορα (σε μερικούς μήνες) ή αργά (για αρκετά χρόνια). Μαζί με τις εκδηλώσεις υπερκορτιζολισμού σε ασθενείς υπάρχουν ενδείξεις χαρακτηριστικές της διαδικασίας του όγκου.

Διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Εάν υπάρχει υποψία για έκτοπο σύνδρομο ACTH, ο προσδιορισμός της ημερήσιας απέκκρισης της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα συνταγογραφείται βάσει παραπόνων και εξετάσεων. Όταν λαμβάνεται υψηλή περιεκτικότητα σε κορτιζόλη στα ούρα, εκτελείται ένας μικρός έλεγχος δεξαμεθαζόνης. Στο άρθρο "Σε ποιον και με ποιον τρόπο διεξάγεται ο έλεγχος δεξαμεθαζόνης", έγραψα γι 'αυτό.

Για το εκτοπικό σύνδρομο ACTH χαρακτηρίζεται από μια αρνητική μικρή δοκιμασία δεξαμεθαζόνης, η οποία αποτελεί ένδειξη για μια μεγάλη δοκιμασία δεξαμεθαζόνης.

Με το εκτοπικό σύνδρομο ACTH, η εξέταση θα είναι αρνητική. Στη συνέχεια ορίζεται ο ορισμός του ACTH στο αίμα. Η έκκριση της ACTH σε αυτή την ασθένεια λαμβάνει χώρα με μειωμένο ρυθμό. Το ACTH υπερβαίνει τον κανόνα κατά 2-3 φορές.

Επίσης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH, ο προσδιορισμός του προδρόμου της ACTH (προοπιομελανοκορτίνη, pro-ACTH) θα είναι σημαντικός. Με αυτή την ασθένεια, αυτό το επίπεδο είναι σημαντικά αυξημένο. Εάν η νόσος του Itsenko-Cushing, η αναλογία προ-ACTH / ACTH = 5: 1, τότε για το εκτοπικό σύνδρομο ACTH - 58: 1

Για να προσδιοριστεί η πρωταρχική εστίαση στο έκτοπιο σύνδρομο ACTH, χρησιμοποιείται σπινθηρογραφία χρησιμοποιώντας σωματοστατίνη (οκτρεοσάνη) που έχει επισημανθεί με ινδίου.

Θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου του ACTH

Στο εκτοπικό σύνδρομο ACTH, η θεραπεία εξαρτάται από τη θέση και την έκταση της διαδικασίας του όγκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ριζική θεραπεία λόγω εκτεταμένης μετάστασης δεν είναι δυνατή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υποδεικνύεται συμπτωματική αφαίρεση και των δύο επινεφριδίων.

Συμπτωματική θεραπεία επιπλοκών πραγματοποιείται επίσης: υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οστεοπόρωση, υποκαλιαιμία.

Με ζεστασιά και φροντίδα, η ενδοκρινολόγος Dilyara Lebedeva

Έκτοπη σύνδρομο Cushing

Ο προκάτοχος της προοπιομελανοκορτίνης ACTH (POMC) παράγεται από πολλούς κακοήθεις όγκους, αλλά συνήθως δεν διαθέτουν ένζυμα που μετατρέπουν το POMC σε βιολογικά ενεργό ACTH.

Η ποσότητα της ACTH που επαρκεί για την ανάπτυξη του συνδρόμου Cushing εκκρίνεται μόνο από έναν μικρό αριθμό τέτοιων όγκων. Αρχικά, το έκτοπο σύνδρομο Cushing βρέθηκε σε όγκους μόνο ενδοκρινικών ιστών (καρκίνωμα κυττάρων νησιδίων του παγκρέατος ή φαιοχρωμοκυτώματος), αλλά αργότερα διαπιστώθηκε ότι αυτό το σύνδρομο μπορεί να συνοδεύει διαφορετικούς όγκους.
Το έκτοπιο σύνδρομο ACTH περιγράφηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από τους Grant Liddle et al. σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους (κύτταρα βρώμης ή μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα). Αργότερα, αυτό το σύνδρομο βρέθηκε επίσης σε καλοήθεις όγκους (ειδικά καρκινοειδή). Αυτοί οι όγκοι μπορούν να παραμείνουν κρυμμένοι για μήνες ή και χρόνια. Η σταδιακή ανάπτυξη των σημείων του συνδρόμου Cushing και οι σχετικά αδύναμες βιοχημικές αλλαγές κάνουν τη διαφορική διάγνωση πολύ πιο δύσκολη. Οι όγκοι μπορούν επίσης να παράγουν ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRH), και σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ακόμη πιο δύσκολο να διακρίνεται το παρανεοπλαστικό σύνδρομο Cushing από την ασθένεια της υπόφυσης Cushing. Μερικοί όγκοι εκκρίνουν CRH μαζί με ACTH. Εκτοπικά προϊόντα CRH βρέθηκαν σε βρογχικό καρκινοειδές, μυελικό καρκίνο θυρεοειδούς και μεταστατικό καρκίνο του προστάτη.

Διαφορική διάγνωση


Το σύνδρομο Cushing (σημεία και συμπτώματα που προκαλούνται από την ανεξέλεγκτη παραγωγή γλυκοκορτικοειδών) μπορεί να έχει διάφορες αιτίες, η διευκρίνιση των οποίων είναι απαραίτητη για την επιτυχή θεραπεία. Τα αίτια του περιλαμβάνουν την υπερέκκριση της ACTH από την υπόφυση (νόσο του Cushing), τους όγκους των επινεφριδίων (ή το σύνδρομο Cushing ανεξάρτητο από ACTH) και το εκτοπικό σύνδρομο ACTH. Σε 50-80% των ασθενών, το σύνδρομο Cushing προκαλείται από μια παθολογική διαδικασία στην υπόφυση, σε 5-30% από αδενώματα (και πολύ σπάνια με καρκίνο) των επινεφριδίων και σε 10-20% με εκτοπική έκκριση ACTH.
Το εκτοπικό σύνδρομο ACTH μπορεί να συνοδεύεται από μια ποικιλία όγκων. Οι κακοήθεις όγκοι, ιδιαίτερα ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, επικράτησαν στις πρώτες κλασσικές περιγραφές αυτού του συνδρόμου. Ωστόσο, η πλειοψηφία των περιπτώσεων έκτοπμου συνδρόμου ACTH σχετίζεται με καλοήθεις όγκους, συμπεριλαμβανομένου του μικροκαρκινοειδούς του πνεύμονα, οι οποίοι είναι εξαιρετικά δύσκολο να ανιχνευθούν.
Η διάγνωση του συνδρόμου Cushing καθορίζεται με βάση κλινικά συμπτώματα και επιβεβαιώνεται από βιοχημικά δεδομένα: σημαντική αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης κορτιζόλης στα καθημερινά ούρα και απουσία της μείωσης του πλάσματος μετά από μία νυχτερινή κατασταλτική δοκιμή με 1 mg δεξαμεθαζόνης. Αφού διαπιστώθηκε αυξημένη συγκέντρωση κορτιζόλης, είναι απαραίτητο να καθοριστεί το επίπεδο της ACTH στο πλάσμα. Στις κλασσικές μορφές του εκτοπικού συνδρόμου ACTH (συνήθως σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους των πνευμόνων), το επίπεδο της ACTH αυξάνεται σημαντικά. Ωστόσο, τα αποτελέσματα του προσδιορισμού του σε βραδέως αναπτυσσόμενους καλοήθεις όγκους και στην υπόφυση της νόσου του Cushing αλληλεπικαλύπτονται, κάτι που απαιτεί σε βάθος διαφορικές διαγνωστικές βιοχημικές μελέτες. Σε κλινικά εμφανείς όγκους, το επίπεδο της ACTH, που προσδιορίζεται με τη μέθοδο ραδιοανοσοδοκιμασίας, είναι συνήθως ιδιαίτερα υψηλό [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Σε ασθενείς με κρυμμένους όγκους, ουσιαστικά δεν διαφέρει από εκείνο της νόσου της υπόφυσης Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Τα επίπεδα ACTH πλάσματος πάνω από 200 pg / ml (44,4 pmol / l) γενικά υποδηλώνουν έκτοπη σύνδρομο ACTH. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η απεικόνιση του όγκου.
Κατά την ανίχνευση αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης και ACTH δοκιμαστεί βαθμό καταστέλλεται ACTH εξωγενή γλυκοκορτικοειδή. Στην κλασική δεξαμεθαζόνη Cushing συνήθως μειώνει την ACTH και κορτιζόλης. Ωστόσο, οι όγκοι, που συνοδεύεται από το σύνδρομο έκτοπη ACTH, γενικά δεν αντιδρούν σε σχετικά μικρή δόση δεξαμεθαζόνης. Σε τέτοιες περιπτώσεις ένα δείγμα κατασταλτικό με μια υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Η δεξαμεθαζόνη χορηγείται είτε 2 mg κάθε 6 ώρες επί 2 ημέρες (με μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα ή πλάσμα επίπεδο κορτιζόλης στην ημέρα) ή σε δόση των 8 mg όλη τη νύκτα (με τον προσδιορισμό της κορτιζόλης στο πλάσμα 8 π.μ.). Και στις δύο περιπτώσεις, πρέπει να μειωθεί κατά τουλάχιστον δύο φορές με τη νόσο του Cushing της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα και η συγκέντρωσή της στο πλάσμα. Ωστόσο, το ίδιο παρατηρείται σε 15-33% των ασθενών με σύνδρομο έκτοπη ACTH (ψευδώς θετικά αποτελέσματα). Επιπλέον, 10-25% των ασθενών με νόσο μελετήθηκαν οι παράμετροι του Cushing μειώνονται σε μικρότερο βαθμό (ψευδώς αρνητικά). Νύχτα του δείγματος, φαίνεται πιο συγκεκριμένες και ακριβείς από την κλασική διήμερη δοκιμή.

ασθένεια της υπόφυσης του Cushing kortikotrofy διατηρούν ευαισθησία στο AWG, ενώ έκτοπη έκκριση ACTH ή ACTH επινεφριδίων επίπεδο γένεση Cushing όταν χορηγείται CRH πρακτικά δεν αυξάνει. Το δείγμα θεωρείται θετικό εάν το επίπεδο της ACTH στο πλάσμα είναι αυξημένη κατά τουλάχιστον 50%, και η συγκέντρωση κορτιζόλης στο περιφερικό αίμα - όχι λιγότερο από 20%. Η αύξηση της ACTH και κορτιζόλης 100% περισσότερο από το 50%, σχεδόν αποκλείει τη διάγνωση του συνδρόμου έκτοπης ACTH. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις, σχεδόν το 10% των ασθενών βρίσκονται ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της δοκιμής αυτής. Επιπλέον, ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρήθηκαν όταν οι όγκοι έκκριση CRH, που οδηγεί σε μια εσφαλμένη διάγνωση της νόσου του υπόφυσης του Cushing.
Για τους λόγους αυτούς, πολλές κλινικές προτιμούν να καθορίσει ACTH στο αίμα των κάτω κόλπων (η οποία παίρνει το αίμα που ρέει από την υπόφυση) πριν και μετά την εισαγωγή του KRG, και ότι μια τέτοια δοκιμή θεωρείται σήμερα ο χρυσός κανόνας. Το αίμα αναρροφάται ταυτόχρονα από λιθοειδούς κόλπων και από μία περιφερειακή φλέβα και τον υπολογισμό των επιπέδων ACTH στο πλάσμα αυτών των πηγών. Στη νόσο του Cushing, η αναλογία αυτή θα πρέπει αρχικά να είναι τουλάχιστον 2.0, και μετά την εισαγωγή του AWG - όχι λιγότερο από 3.0. Όταν το σύνδρομο έκτοπη ACTH στη βασική γραμμή είναι συνήθως μικρότερη από 2,0 και όχι μετά τη χορήγηση AWG αυξήσεις. Σε σπάνιες περιπτώσεις έκτοπης αναλογία ξεκινώντας σύνδρομο CRH μπορεί να είναι 2.0. δοκιμασία διέγερσης με CRH επιτρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ της υπόφυσης και έκτοπη παραγωγή ACTH σε σχεδόν το 100% των περιπτώσεων. Κατά κανόνα, πριν από την ακτινολογική εξέταση που προσπαθούν να δημιουργήσουν μια βιοχημική διάγνωση, συνδυάζοντας διαφορετικά δείγματα.
Πάνω από το 70% των ασθενών με σύνδρομο εκτοπική ACTH εκκρίνεται πεπτίδιο και όγκου δείκτες όπως καρκινοεμβρυονικό αντιγόνο, σωματοστατίνη, καλσιτονίνη, γαστρίνη, γλυκαγόνη, VIP, βομβεσίνη, παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, άλφα-φετοπρωτεΐνη και πολλές άλλες. Η έκκριση αυτών των ενώσεων υποδεικνύει πηγή vnegipofizarny της ACTH. Ωστόσο, δεδομένης της ποικιλίας τέτοιων πεπτιδίων, και το υψηλό κόστος του ορισμού τους, οι σχετικές μελέτες για υποψία σύνδρομο έκτοπης ACTH είναι δύσκολα δικαιολογείται.
Υπολογίζοντας τον εντοπισμό των όγκων υπεύθυνοι για την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου συνήθως αρχίζουν με ακτινογραφία θώρακος, η οποία συχνά καθιστά δυνατή την ανίχνευση μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Από την άλλη πλευρά, το βρογχικό καρκινοειδή για την εν λόγω μελέτη είναι δύσκολο να ανιχνευθούν. Μερικές φορές ένας όγκος ανιχνεύεται μόνο μετά από 4-5 χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων του συνδρόμου Cushing. Σε όλες τις περιπτώσεις, να πραγματοποιείται αξονική τομογραφία του θώρακα (με την οποία είναι δυνατή η ανίχνευση θυμικό καρκινοειδές). Χρησιμοποιώντας CT κοιλίας μπορεί να επιβεβαιώσει τις διμερείς διεύρυνση των επινεφριδίων (sine εκδήλωση ACTH υπερέκκριση) και τον εντοπισμό άλλων όγκων (π.χ., φαιοχρωμοκύτωμα και παγκρεατικών νησιδίων όγκων) οι οποίες μπορεί να είναι η αιτία του συνδρόμου έκτοπης ACTH. Με τη χρήση τεχνικών ακτινοβολίας πρέπει να υπομνησθεί ότι η υπόφυση ανίχνευση μικροαδενώματα MRI δεν αποκλείει το σύνδρομο έκτοπη ACTH, δεδομένου ότι μια τέτοια μικροαδενώματα προσδιορίζονται τυχαία και 10-20% των υγιών ατόμων.
Σχεδόν το 80% των όγκων που παράγουν εκτοπικά ACTH εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης και συνεπώς η σάρωση με οκτρεοτίδη μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην ανίχνευσή τους. Η σάρωση με 123 Ι- ή 111 εντός οκτρεοτίδης μπορεί να ανιχνεύσει τον μυελικό καρκίνο του θυρεοειδούς, τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, τους κυτταρικούς όγκους των νησιδίων, τα φαιοχρωμοκύτταρα και άλλους όγκους.
Όταν το σύνδρομο έκτοπη ACTH (αποδεδειγμένη μέσω καθετηριασμού κατώτερο λιθοειδούς κόλπων) tsozitronno τομογραφία εκπομπής με 18 F-δεοξυγλυκόζη (ΡΕΤ DBR) δεν έχει πλεονέκτημα σε σχέση με CT ή MRI. Ωστόσο, σάρωση ενός αναλόγου σωματοστατίνης [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] σε συνδυασμό με CT ή MRI από αυτή την άποψη έχει μεγαλύτερη ευαισθησία.

Κλινικές εκδηλώσεις


Το σύνδρομο του Cushing εκδηλώνεται παχύσαρκα αρσενικού τύπου, εναπόθεση λίπους στο πρόσωπο (σελήνης πρόσωπο), το λαιμό και ωμικής ζώνης (βοοειδής αυχένας), μωβ ραβδώσεις, υπέρταση, κόπωση, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, οστεοπενία, μυϊκή αδυναμία, αιμορραγικές διαταραχές, κατάθλιψη, τον ινομυδισμό και το οίδημα. Αν το σύνδρομο έκτοπη ACTH, ανάλογα με τον τύπο του όγκου μπορεί να συμβεί όλα αυτά τα σημάδια, και μερικά από αυτά είναι. Μερικές φορές απουσιάζουν εντελώς. Πράγματι, για πρώτη περιγραφή του συνδρόμου τόνισε εκδηλώσεις της, όπως η μυοπάθεια, η απώλεια βάρους και του μεταβολισμού των ηλεκτρολυτών διαταραχές, παρά τα κλασικά σημάδια της νόσου σιγά-σιγά την ανάπτυξη του Cushing. Υπερμελάγχρωση είναι επίσης πιο συχνή σε σύνδρομο έκτοπης ACTH ό, τι για τη νόσο του Cushing. Η περίσσεια κορτιζόλης σε ηλικιωμένους άνδρες συχνά καθορίζεται από το σύνδρομο έκτοπη ACTH, ενώ ο νεαρός και μέσης ηλικίας σε ένα μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων που σχετίζονται με ACTH που παράγουν αδενώματα υπόφυσης. Τυπικές εκδηλώσεις του συνδρόμου έκτοπης ACTH εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης (ρητή ή διαβήτης) και hypokalemic αλκάλωση. Σε αυτούς τους ασθενείς, τα επίπεδα κορτιζόλης είναι συνήθως αυξάνεται σε πολύ μεγάλο βαθμό, και ως εκ τούτου υπόκεινται σε μία ποικιλία ευκαιριακών λοιμώξεων (συχνά μύκητες).
Οι αργά αναπτυσσόμενοι και κρυμμένοι όγκοι που παράγουν ACTH μπορεί να έχουν ακριβώς τις ίδιες εκδηλώσεις με την κλασική νόσο του Cushing, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων.
Όλο και περισσότερο, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η αιτία αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης (και οι κλασικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Cushing) είναι η έκτοπη έκφραση άλλων υποδοχέων ορμονών στα κύτταρα του επινεφριδιακού φλοιού. Ταυτόχρονα, το σύνδρομο Cushing αποδεικνύεται ανεξάρτητο από την ACTH, καθώς η έκκριση γλυκοκορτικοειδών διεγείρεται από άλλες ορμόνες. Τέτοιες περιπτώσεις βασίζονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις με "κέρδος της λειτουργίας" που καθορίζουν τη συστατική ενεργοποίηση υποδοχέων συζευγμένων με πρωτεΐνη G. Περιγράφεται έκτοπη έκφραση υποδοχέων για GIP, αγγειοπρεσίνη (V2 και V3), σεροτονίνη (5-ΗΤ7) και β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Η αυξημένη δραστηριότητα ή η αύξηση του αριθμού των ευτοπικών υποδοχέων σεροτονίνης (5-ΗΤ) οδηγεί επίσης σε αυξημένη έκκριση της κορτιζόλης.4), LH και αγγειοπιεστίνης (V,) επί των κυττάρων του φλοιού των επινεφριδίων. Όταν εκτοπική έκφραση των υποδοχέων της GIP, η υπερέκκριση της κορτιζόλης προκαλεί πρόσληψη τροφής. Η έκφραση των υποδοχέων LH στα επινεφρίδια συνοδεύεται από υπερπλασία macroelsel αυτών των αδένων. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυτοί οι ασθενείς έχουν ελαφρά χαρακτηριστικά που μοιάζουν με cushing, και μετά την εμμηνόπαυση, εμφανίζεται σταδιακά ένα διαυγές σύνδρομο Cushing. Είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι πολλοί ασθενείς με σύνδρομο Cushing, με τη μεσολάβηση έκτοπων ή ευτοπικών υποδοχέων άλλων ορμονών, έχουν υπερπλασία των επινεφριδίων μακροαγγέλου.

ACTH-εκτοπικό σύνδρομο

σύνδρομο Έκτοπη ACTH - polisimptomnaya νευροενδοκρινικού παθολογίας στην οποία ο όγκος παράγει έκτοπη αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη ή / και μια ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης, η οποία συνοδεύεται από την αυξημένη παραγωγή κορτικοστεροειδών φλοιό των επινεφριδίων. Χαρακτηριστικά σημεία είναι η υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων, η προοδευτική υπόταση, η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, ο πόνος στις αρθρώσεις. Η διάγνωση περιλαμβάνει εξέταση αίματος για ACTH και κορτιζόλη, ακτίνες Χ και άλλες μεθόδους απεικόνισης που σας επιτρέπουν να προσδιορίσετε τη θέση της νεοπλασίας. Η θεραπεία στοχεύει στην εξάλειψη των όγκων (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, χειρουργική επέμβαση).

ACTH-εκτοπικό σύνδρομο

Το 1928, τα συμπτώματα του υπερκορτιζολισμού περιγράφηκαν για πρώτη φορά σε έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα. Μόλις μερικές δεκαετίες αργότερα, το 1960, οι ερευνητές μπόρεσαν να αποδείξουν ότι οι όγκοι εκτός της υπόφυσης μπορούν να εκκρίνουν ενώσεις τύπου ACTH. Αυτό μας επέτρεψε να προσδιορίσουμε μια ανεξάρτητη νοσολογική μονάδα - το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH ή ACTH-έκτοπης συνδρόμου (ACTH-ES). Ο επιπολασμός της ασθένειας αυτής είναι χαμηλός - 4-12 περιπτώσεις ανά 10 εκατομμύρια άτομα από τον γενικό πληθυσμό. Μεταξύ των διαγνωσμένων περιπτώσεων ενδογενούς υπερκορτιζολισμού, το μερίδιό του είναι 12-20%. Οι επιδημιολογικοί δείκτες είναι σημαντικά υψηλότεροι μεταξύ των ατόμων ηλικίας από 50 έως 60 ετών, η σεξουαλική κατανομή είναι ομοιόμορφη.

Αιτίες του ACTH-εκτοπικού συνδρόμου

Η βάση για το σχηματισμό του συνδρόμου είναι έκτοπη έκκριση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (τουλάχιστον - kortikorelina) όγκους vnegipofizarnymi διαφορετικής προέλευσης και τον εντοπισμό. Όλοι οι όγκοι είναι κακοήθεις, οι περισσότεροι από αυτούς χαρακτηρίζονται από επιθετική ανάπτυξη με τάση στην εξάπλωση των μεταστάσεων και στην ανάπτυξη υποτροπών:

  • Όγκοι του θώρακα. Σε 36-46% των περιπτώσεων η αιτία είναι τα καρκινοειδή νεοπλάσματα των βρόγχων. Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα προσδιορίζεται σε 18-28% των ασθενών, ο μυελός του καρκίνου του θυρεοειδούς - σε 3-7%, ο νευροενδοκρινικός όγκος του θύμου - στο 5-16%.
  • Όγκοι άλλων τοποθεσιών. Λιγότερο συχνά, οι όγκοι ACTH εκκρίνουν εντόπιση είναι όργανα του γαστρεντερικού σωλήνα (1-6%), παγκρέατος (5-13%), της ουροδόχου κύστης, των νεφρών, των ωοθηκών, του προστάτη, του μαστού, παρωτίδας και τους σιελογόνους αδένες, δέρμα. Το φαιοχρωμοκύτωμα βρίσκεται στο 9-23% των ασθενών.
  • Άγνωστη πηγή ACTH. Παρά την πολυπλοκότητα και την πληροφόρηση των διαγνωστικών μεθόδων, σε 12-25% των ασθενών δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί ο εντοπισμός των ορμονών που εκκρίνουν όγκο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το ζήτημα της φύσης του εκτοπικού σχηματισμού της ACTH παραμένει ανοιχτό.

Παθογένεια

Corticorelin - η ορμόνη του υποθαλάμου, η οποία επηρεάζει την πρόσθια υπόφυση και διεγείρει την έκκριση της αδρενοκορτικοτροπίνης σε αυτήν. Η ACTH επηρεάζει τη δραστηριότητα του επινεφριδιακού φλοιού, εμμέσως ενεργοποιώντας την παραγωγή γλυκοκορτικοειδών. Στην ACTH-ES, η αδρενοκορτικοτροπίνη απομονώνεται από κύτταρα όγκου που βρίσκονται έξω από την υπόφυση. Επιπλέον, συνθέτουν μικρές ποσότητες κορτικορελίνης, προλακτίνης, σεροτονίνης, γαστρίνης, ωχρινοτρόπου ορμόνης και ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης. Η κυρίαρχη διαταραχή είναι η υπερκορτιζόνη, η οποία αναστέλλει τη λειτουργία του συστήματος υποθαλάμου-υπόφυσης σύμφωνα με την αρχή της "ανάδρασης". Ταυτόχρονα, η υπερλειτουργία της ACTH ενισχύει τη δραστηριότητα της δέσμης και των δικτυωτών ζωνών του φλοιώδους στρώματος των επινεφριδίων. Η περίσσεια κορτικοστεροειδών εξηγεί την προέλευση των συμπτωμάτων της νόσου - χρώση του δέρματος, δυσπλαστικών παχυσαρκία, υπέρταση, οστεοπόρωση, διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων. Στο επίπεδο της πατανατομίας, προσδιορίζεται μια σημαντική αύξηση των επινεφριδίων λόγω της υπερπλασίας και της υπερτροφίας της ζώνης δέσμης.

Τα συμπτώματα του ACTH-εκτοπικού συνδρόμου

Η κλινική εικόνα παρουσιάζεται από τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του υπερκορτιζολισμού. Η αρτηριακή υπέρταση, η προοδευτική μυϊκή αδυναμία στα εγγύτερα κάτω άκρα και η υπερχρωματοποίηση έρχονται στο προσκήνιο. Οι περίοδοι αύξησης της πίεσης του αίματος εξαρτώνται από τη δραστηριότητα ενός όγκου που παράγει ορμόνες · μπορεί να είναι κυματοειδείς και να διαρκούν από αρκετές ώρες μέχρι αρκετές ημέρες ή εβδομάδες. Η μυϊκή αδυναμία εκδηλώνεται από κόπωση, συνεχή αίσθηση σωματικής κόπωσης. Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν την υποτονία των μυών των ποδιών - την ανικανότητα να ανέβουν σκάλες, να σηκωθούν από μια καρέκλα, να περπατήσουν σε συνηθισμένη απόσταση. Το δέρμα γίνεται ξηρό, λεπτές, μοβ. Η χρωστική βελτιώνεται σε σημεία τριβής. Το δέρμα γίνεται λεπτότερο, ορατά πλέγματα αιμοφόρων αγγείων. Η ελαστικότητά του έχει χαθεί, έτσι τα σημάδια σχηματίζονται στην περιοχή των γλουτών, των μηρών, της κοιλιάς και των μασχαλών κοιλοτήτων - μπλε-βιολετί και σκούρες κόκκινες ρίγες.

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν δυσπλαστική παχυσαρκία - μια ανομοιόμορφη κατανομή του πλεονάζοντος λιπώδους ιστού. Οι κύριοι τόποι απόθεσης λίπους είναι ο κορμός, το πρόσωπο και ο λαιμός. Η κοιλιά είναι διευρυμένη, τα άκρα παραμένουν λεπτά, στραγγισμένα. Ένα πρόσωπο αποκτά στρογγυλότητα, μοιάζει με πανσέληνο - "πρόσωπο σε φεγγάρι". Διαταραχές του σκελετικού συστήματος είναι η οστεοπόρωση. Το μέγεθος και το σχήμα των οστών του προσώπου, του κρανίου, της σπονδυλικής στήλης, των ποδιών και των χεριών αλλάζει. Οι ασθενείς παραπονιούνται για ένα αίσθημα αρθρώσεων και πόνος στις αρθρώσεις. Συχνά κατάγματα και παραμορφώσεις των οστών.

Ως αποτέλεσμα της ανισορροπίας των σεξουαλικών ορμονών στις γυναίκες, ο κύκλος της εμμήνου ρύσεως διαταράσσεται και αναπτύσσεται ο χειρουργός - η ανάπτυξη των μαλλιών από τον άνδρα. Στους άνδρες, η ισχύς μειώνεται, σχηματίζεται η γυναικομαστία, αλλάζει το στύλο της φωνής. Μία παρατεταμένη αύξηση των κορτικοστεροειδών προκαλεί δυσλειτουργίες στο πάγκρεας, εμφανίζεται κατάσταση στεροειδούς διαβήτη με τα αντίστοιχα συμπτώματα - πολυουρία, αυξημένη δίψα, αδυναμία, κόπωση και γενική κακή υγεία.

Επιπλοκές

Μακροπρόθεσμα, το ACTH-ES περιπλέκεται από διαταραχές του αναπνευστικού, καρδιαγγειακού, οστικού, πεπτικού και ουροποιητικού συστήματος. Η σωματική αδυναμία οδηγεί στην ανάπτυξη του αστενικού συνδρόμου - οι ασθενείς γίνονται συναισθηματικά ασταθείς, δάκρυμοι, ευερεθισμένοι, διάσπαρτοι. Κάτω από τη δράση των γλυκοκορτικοειδών, μειώνεται η ανοσία, ο κίνδυνος βρογχίτιδας, πνευμονίας, φυματίωσης, πυελονεφρίτιδας αυξάνεται, η ακεραιότητα της βλεννογόνου του στομάχου και των εντέρων διαταράσσεται ("στεροειδές έλκος"). Η υψηλή αρτηριακή πίεση προκαλεί στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο.

Διαγνωστικά

Η εξέταση των ασθενών πραγματοποιείται από έναν ενδοκρινολόγο, λιγότερο συχνά από έναν ογκολόγο. Ο διαγνωστικός έλεγχος επικεντρώνεται στην επίλυση διαφόρων προβλημάτων: ένας ειδικός πρέπει να αναγνωρίσει ένα αυξημένο επίπεδο ACTH, να προσδιορίσει την πηγή της έκκρισης ορμονών και να διαφοροποιήσει το έκτοπο ACTH από τη νόσο του Itsenko-Cushing. Οι υποχρεωτικές μέθοδοι έρευνας είναι:

  • Κλινική εξέταση και εξέταση. Κατά τη συλλογή του ιατρικού ιστορικού, ο γιατρός διαπιστώνει την ύπαρξη καρκίνου ή παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο (κληρονομικότητα, κάπνισμα, ιοντίζουσα ακτινοβολία, ασθένεια των πνευμόνων). Χαρακτηρίζεται από τα συμπτώματα της μυϊκής αδυναμίας, της υψηλής αρτηριακής πίεσης, της χρωματισμού, της αύξησης του σωματικού βάρους, της δυσφορίας και του πόνου στις αρθρώσεις. Κατά την εξέταση, η δυσπλασία του κτιρίου, το «πρόσωπο του φεγγαριού», η ξηρότητα, το ξεφλούδισμα και το τοπικό κοκκινίλα του δέρματος, μπορούν να παρατηρηθούν και τα στρώματα.
  • Δοκιμές αίματος και ούρων. Στο πλάσμα αίματος, προσδιορίζεται αυξημένη περιεκτικότητα σε ACTH, με μέσες τιμές από 100 έως 1000 pg / ml. Το επίπεδο της κορτικοτροπίνης αυξήθηκε στα 200 pg / ml και παραπάνω. Στις πρωτεΐνες ούρων ανιχνεύονται ερυθροκύτταρα, κύλινδροι, αυξημένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης, γλυκοκορτικοειδή και οι μεταβολίτες τους (17-ОКС, 17-КС). Για τους σκοπούς της διαφορικής διάγνωσης, εξετάζεται η ACTH σε διάφορες φλέβες, πραγματοποιούνται δοκιμές με δεξαμεθαζόνη.
  • Τοπική διάγνωση. Χρησιμοποιημένες τομογραφικές τεχνικές. Η έρευνα αρχίζει με το στήθος, καθώς είναι η πιο κοινή περιοχή έκτοπων όγκων. Χρησιμοποιείται υπολογιστική τομογραφία, υπερηχογράφημα και ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων. Οι τοπικές μελέτες αποτελούν σημαντικό μέρος της διάγνωσης, μερικές φορές διεξάγονται σε περίοδο 3-5 ετών, αλλά δεν επιτρέπουν πάντοτε τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με τη θέση των ογκομετρικών σχηματισμών.

Θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Η αιτιοπαθοθεραπεία περιλαμβάνει την εξάλειψη των νεοπλασμάτων που παράγουν ACTH. Ταυτόχρονα, λαμβάνονται μέτρα για την ομαλοποίηση της λειτουργίας του επινεφριδιακού φλοιού και την αποκατάσταση των φυσιολογικών επιπέδων γλυκοκορτικοειδών. Η επιλογή των θεραπευτικών μεθόδων καθορίζεται από τον εντοπισμό της νεοπλασίας, τη φύση της ογκολογικής διαδικασίας και την κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Επί του παρόντος, οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην ενδοκρινολογία και την ογκολογία:

  • Χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η χειρουργική επέμβαση είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για το σύνδρομο. Πριν από τη διαδικασία, η κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί, συνεπώς, διενεργείται διόρθωση φαρμάκου του υπερκοκκισμού με τη χρήση αναστολέων στεροειδογέννεσης. Μετά τη χειρουργική επέμβαση, η ακτινοθεραπεία συνταγογραφείται για τη μείωση του κινδύνου υποτροπής.
  • Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία. Οι συντηρητικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί κάποια ενέργεια για την απομάκρυνση ενός όγκου εξαιτίας της εκτεταμένης εξάπλωσης του καρκίνου, της μετάστασης ή άλλων αντενδείξεων. Το θεραπευτικό σχήμα επιλέγεται ξεχωριστά από τον ιατρό, προσδιοριζόμενο από τον τύπο παθολογίας του καρκίνου.
  • Διμερής αδρεναλεκτομή. Εάν η πηγή έκκρισης εκτοπικής ορμόνης δεν μπορεί να εντοπιστεί, οι ασθενείς παρουσιάζονται διμερείς απομακρύνσεις των επινεφριδίων. Μετά την αδρεναλεκτομή, συνταγογραφείται δια βίου θεραπεία ορμονοθεραπείας.
  • Συμπτωματική θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία χρησιμοποιείται για να αντισταθμίσει τις μεταβολικές διαταραχές των υδατανθράκων, την εξάλειψη της έλλειψης πρωτεϊνών και της ανισορροπίας των ηλεκτρολυτών. Χρησιμοποιούνται αντιυπερτασικά φάρμακα, ανταγωνιστές αλδοστερόνης, παρασκευάσματα καλίου, υπογλυκαιμικά και αντι-οστεοπορωτικά φάρμακα.

Πρόγνωση και πρόληψη

Το αποτέλεσμα της ACTH-ES εξαρτάται από τη σοβαρότητα του υπερκορτιζόλιου, την κακοήθεια του όγκου, το μέγεθος και την επιθετικότητα του. Μια ευνοϊκή πρόγνωση είναι δυνατή με την έγκαιρη διάγνωση της νόσου και την έγκαιρη ανίχνευση του νεοπλάσματος που εκκρίνει ACTH. Η πρόληψη βασίζεται σε μέτρα που μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθους παθολογίας. Λόγω του γεγονότος ότι ένας όγκος εντοπισμένος στο θώρακα γίνεται μια κοινή αιτία του συνδρόμου, συνιστάται να σταματήσετε το κάπνισμα, να δώσετε προσοχή στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία πνευμονικών νόσων, παρουσία κληρονομικής επιβάρυνσης, να υποβάλλονται σε τακτικές εξετάσεις εξέτασης.

Το ACTH είναι έκτοπο σύνδρομο με υπερκοκκιστικότητα. Κλινική περίπτωση.

σύνδρομο Έκτοπη ACTH - mnogosimptomnoe σοβαρή ασθένεια που προκαλείται από έκκριση της απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης ορμόνης (CRH) και / ή την φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH) έκτοπη όγκου (apudoma) αυξημένη παραγωγή των επινεφριδίων ορμονών φλοιό και κλινικής ανάπτυξης του Cushing.

Οι όγκοι που παράγουν ACTH διαφόρων εντοπισμάτων προέρχονται από μια ομάδα κυττάρων του διάχυτου νευροενδοκρινικού συστήματος (DNES) ή από το σύστημα APUD (από την αγγλική λέξη APUD: πρόσληψη προδρόμου αμίνης και αποκαρβοξυλίωση). Τα αμδοκύτταρα προέρχονται από νευροεκδερμίδ. Για πρώτη φορά, το σύνδρομο εκτομής έκτοπων ορμονών προσδιορίστηκε από τους G. Liddle et al. Το 1968, ο R. Gilleman απονεμήθηκε το βραβείο Νόμπελ για την ανάπτυξη της θεωρίας APUD. Οι ποικιλίες ACTH-εκτοπικών όγκων των DNES είναι καρκινοειδή διαφόρων εντοπισμάτων και βαθμών κακοήθειας. Η έκτοπη παραγωγή ACTH βρίσκεται στο 10% όλων των περιπτώσεων του συνδρόμου Cushing και στο 25% της εξαρτώμενης από ACTH παραλλαγής του συνδρόμου Cushing. 60% CRF καταλαμβάνουν έκτοπη όγκους όγκους του στήθους, η οποία περιλαμβάνει τα εξής: 1) βρογχοπνευμονική καρκινοειδές, χαρακτηριζόμενη από βραδεία ανάπτυξη του όγκου και παρατεταμένη διάρκεια ζωής - 36-46% όλων των όγκων έκτοπης ACTH-2) καρκίνο του πνεύμονα μικρών κυττάρων που χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη και πρώιμη γενίκευση της διαδικασίας - 8-20%, 3) καρκινοειδές θύμου, που συνδέεται στις περισσότερες περιπτώσεις με παρανεοπλασματικά σύνδρομα - 8-10%. Ο επιπολασμός των πνευμονικών καρκινοειδών είναι 0, 7-4, 8 ανά 100 000 πληθυσμούς (2% όλων των πρωτοπαθών πνευμονικών όγκων). Ο επιπολασμός του τυπικού καρκινοειδούς πνεύμονα είναι 7-25% όλων των καρκινοειδών. Η παραλλαγή του πνευμονικού καρκινοειδούς που παράγει ACTH είναι 1-2% όλων των πνευμονικών καρκινοειδών. Στην ηλικία μικρότερη των 50 ετών, οι γυναίκες με ΤΚ και ΑΚ του πνεύμονα κυριαρχούν μεταξύ των ασθενών · μετά από 50 χρόνια, αυτά τα καρκινοειδή είναι εξίσου κοινά στους άνδρες και τις γυναίκες.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μια έντονη υπέρχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων, προοδευτική μυϊκή αδυναμία, ιδιαίτερα έντονη στα κάτω άκρα (συχνά αδύνατο να σηκωθεί από την καρέκλα του), που χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, με την εναπόθεση του λίπους στο σώμα, το πρόσωπο και το λαιμό, την εμφάνιση των ραγάδων στο δέρμα μοβ-κυανωτικός το χρώμα, την αύξηση της η αρτηριακή πίεση, εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα οστεοπόρωσης. Υπάρχει μια τάση για φλεγμονώδεις διεργασίες. Οι γυναίκες έχουν αμηνόρροια, υπερτρίχωση, υπερτρίχωση. Στους άνδρες, η ισχύς διαταράσσεται, η γυναικομαστία αναπτύσσεται, η φωνή αλλάζει. Υπάρχουν σημεία του διαβήτη.

Διάγνωση των ασθενών με σύνδρομο εκτοπική ACTH συνίσταται στον προσδιορισμό της αυξημένη παραγωγή ACTH, κορτιζόλης και την αξιολόγηση του κιρκάδιου ρυθμού έκκρισης κορτιζόλης, τοπική διάγνωση του εντοπισμού όγκων για ανίχνευση, διαφορική διάγνωση Cushing και επιπρόσθετες μέθοδοι για περαιτέρω εξέταση της σοβαρότητας της νόσου.

Η περιεκτικότητα σε ACTH στο πλάσμα είναι ένας σημαντικός δείκτης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου. Το επίπεδο της αυξάνεται συνήθως από 100 έως 1000 pg / ml και παραπάνω. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών με σύνδρομο έκτοπης έκκρισης ACTH μπορεί να έχει την ίδια αύξηση στο επίπεδο αυτής της ορμόνης όπως στη νόσο του Itsenko-Cushing.

Στο επίπεδο σάρωσης σε έκτοπης προϊόντα σύνδρομο ACTH έχουν αυξημένα επίπεδα της αξίας κορτικοτροπίνης άνω των 200 pg / ml και τα αποτελέσματα της επιλεκτικής προσδιορισμό της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης σε διαφορετικές φλέβες. Ένας σημαντικός ρόλος στη διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH παίζει ο λόγος της συγκέντρωσης του ACTH, που λαμβάνεται με καθετηριασμό της κατώτερης χρονικής κόγχης, στο ταυτόχρονα καθορισμένο επίπεδο της ορμόνης στην περιφερική φλέβα. Ο αριθμός αυτός στους έκτοπους όγκους είναι 1, 5 και κάτω, ενώ στην νόσο του Itsenko - Cushing κυμαίνεται από 2, 2 έως 16, 7. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η χρήση του δείκτη ACTH που λαμβάνεται στον κάτω χρονικό κόλπο είναι πιο αξιόπιστη στην σφαγιτιδική φλέβα.

Για την τοπική διάγνωση ενός εκτοπικού όγκου χρησιμοποιείται ο οπισθοδρομικός καθετηριασμός της κατώτερης και ανώτερης κοίλης φλέβας και το αίμα τραβιέται ξεχωριστά από το δεξιό και το αριστερό επινεφρίδιο αδένες. Μελέτες της περιεκτικότητας του ACTH σε αυτά τα δείγματα καθιστούν δυνατή την ανίχνευση ενός εκτοπικού όγκου.

Η τοπική διάγνωση των εκτοπικών όγκων είναι δύσκολη. Εκτός από τον επιλεκτικό προσδιορισμό της ACTH, χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό διάφορες ακτινολογικές μέθοδοι και υπολογιστική τομογραφία. Οι αναζητήσεις θα πρέπει να αρχίσουν με μια μελέτη του θώρακα ως την περιοχή της συχνότερης εντοπισμού έκτοπων όγκων. Για τον προσδιορισμό της κύριας ομάδας όγκων του στήθους (πνεύμονες και βρόγχοι) χρησιμοποιήθηκε τομογραφική εξέταση των πνευμόνων. Συχνά, οι εστίες του καρκίνου του βρώμικου κυττάρου αυτού του οργάνου είναι πολύ μικρές, κακώς και πρόσφατα διαγνωσμένες, συχνά μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, 3-4 χρόνια μετά την εμφάνιση του συνδρόμου.

Θεραπεία. Ο στόχος της θεραπείας είναι να αφαιρεθεί ο όγκος ως πηγή ACTH και να ομαλοποιηθεί η λειτουργία του επινεφριδιακού φλοιού. Η επιλογή της θεραπείας για το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH εξαρτάται από τη θέση του όγκου, την απεραντοσύνη της διαδικασίας του όγκου και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε περιπτώσεις ανικανότητας όγκου, χρησιμοποιούνται ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπευτική αγωγή.

Όλα τα παραπάνω δείχνουν τη μεγάλη σημασία και συνάφεια της συσσώρευσης κλινικής εμπειρίας στην επιτυχή αντιμετώπιση κάθε ασθενή που πάσχει από ACTH-ES.

Κλινική περίπτωση.

Τον Νοέμβριο του 2014, ένας 53χρονος ασθενής νοσηλευόταν με καταγγελίες για μυϊκή αδυναμία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 160 / 90mm. Hg, εφίδρωση, αϋπνία, έξαψη του προσώπου, χτύπημα, εμβοές., απώλεια της όρεξης, ξηρότητα και πικρία στο στόμα.

Από την ανάμνηση: θεωρεί τον εαυτό άρρωστος για ένα χρόνο, όταν παρατήρησε κατ 'αρχάς αυξημένη αρτηριακή πίεση 160/100, τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα έως και 6, 5 είναι σε συνεχή υποτασική θεραπεία, δίαιτα με περιορισμό των υδατανθράκων. Τον Ιούνιο του 2014, κατά τη διάρκεια της εξέτασης καταρράκτη συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου. Σύμφωνα με τη πυκνομετρία ακτίνων Χ της σπονδυλικής στήλης, παρατηρήθηκε μείωση της BMD στην οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση υποβλήθηκε σε θεραπεία με 5 mg zendronic acid (Aklasta 100 ml) εντός / εντός στάγδην. Από τον Σεπτέμβριο του 2014, σημείωσε την εμφάνιση της αυξανόμενης μυϊκής αδυναμίας στα πόδια, μια αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 160 / 90mm. Hg st, αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος σε 9 0. Το Νοέμβριο του 2014 και απευθύνεται στον ενδοκρινολόγο, σε σχέση με τις ανωτέρω αιτιάσεις νοσηλεύονται FGBI «Κλινική bolnitsa№1» ΗΡΑ RF, όπου κατά τη διάρκεια εξέτασης έδειξε μια μείωση σε Κ + 1, 6mmol / l., μείωση νατρίου στα 130 mmol / l, υπεργλυκαιμία σε 11, 2 mmol / l.

Κατά την εξέταση: Το δέρμα είναι καθαρό, στεγνό. Υπερεμία του προσώπου, του λαιμού. Γλώσσα ροζ με λευκή άνθιση. Ο υποδόριος λιπώδης ιστός αναπτύσσεται υπερβολικά, κυρίως κατά μήκος του κοιλιακού τύπου, η κατανομή είναι δυσπλαστική, με εναπόθεση στην ζώνη του ώμου, υπερκραβιακούς χώρους, πάνω από τους αυχενικούς σπονδύλους. Όταν παρατηρείται, ο θυρεοειδής αδένας δεν διευρύνεται, η ψηλάφηση είναι ετερογενής, κυρίως στα αριστερά, πυκνή, ανώδυνη. Ο τρόμος δεν είναι. Strii no. HELL 137/100. mm Hg St, παλμός 78 κτύποι / λεπτό. Σκαμνί 1-2 φορές την ημέρα, η ούρηση είναι φυσιολογική.

Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος για εισαγωγή:

Κάλιο 1. 60 (3.60-5.30) mmol / 1 Νάτριο 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: λευκοκύτταρα (WBC) 24. (12 4-9 10) Ε9 / L, αιμοπετάλια (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L αιμοσφαιρίνης (HGB) 157 (130-160) g / L Τα ερυθροκύτταρα ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / ώρα.

Ορμονική εξέταση αίματος:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μΜU / ml, απαλλαγμένο από Τ3 3,2 (2,63-5,7) pmol / l ελεύθερης Τ4-θυροξίνης 12. 3 (9-19,5) pmol / L, ΑΤ-ΤΡΟ 0 (έως 5. 61) IU / ml, AT-TG 0.6 (έως 4. 11) IU / ml, C- πεπτίδιο 3. 18 (0.75-5.19) l STG μικρότερη από 0, 2mu / l.

8 π.μ.: Αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 π.μ.: Κορτιζόλη (Κορτιζόλη) 3390 (138-635) nmol / l

23h: Αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη 35,8 pmol / l

23h: Κορτιζόλη (Κορτιζόλη) 3090 nmol / 1

Ανάλυση ημερήσιων ούρων για κορτιζόλη: Κορτιζόλη 25113 (262,10 - 4083,30) nmol / ημέρα.

MRI του εγκεφάλου: δεν εντοπίστηκε εστιακή παθολογία.

CT σάρωση του θώρακα: Μικρός περιφερειακός σχηματισμός του μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα. (Στο S4 του μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα, ο σχηματισμός ενός ωοειδούς σχήματος ορίζεται ως ένας σχηματισμός μαλακών ιστών μιας ομοιογενούς δομής με σαφή ομοιόμορφα περιγράμματα, p έως 7x9x7mm). Σημάδια αιμοδυναμικών διαταραχών στο ΔΠΔ. Διμερής μικρή υδροθώρακα. Διάχυτη υπερπλασία των επινεφριδίων.

MSCT της κοιλιακής κοιλότητας με αντίθεση: Στο S4 του δεξιού λοβού του ήπατος, αποκαλύπτεται υπερβολικά εκτεταμένη εκπαίδευση με ακόμη και σαφή περιγράμματα, p 16x19mm, η οποία δεν συσσωρεύει αντίθετη προετοιμασία. Δεξιά και αριστερά νεφρά της συνήθους μορφής. Στο μεσαίο τμήμα του αριστερού νεφρού -kista r 16x21mm. Υπάρχει μια ανομοιογενής πύκνωση του αριστερού επινεφριδικού αδένα έως 25 mm, το σώμα και το μεσαίο σκέλος του δεξιού επινεφριδικού αδένα έως 10 mm. Ελάχιστη αριστερόστροφη υδροθώρακα. Ενιαίος εστιακός ιστός πνεύμονος σφραγίζει τον δεξιό πνεύμονα.

Προκαταρκτική διάγνωση: ACTH-εκτοπικό σύνδρομο με σοβαρό υπερκοκκισμό. Διαταραχές νερού και ηλεκτρολυτών: υποκαλιαιμία. Υπερπλασία και των δύο επινεφριδίων. Μεσαίο λοβό εκπαίδευσης του δεξιού πνεύμονα. Στεροειδής σακχαρώδης διαβήτης στη θεραπεία ινσουλίνης. Συστηματική οστεοπόρωση στεροειδών. Θραύσμα συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου από 06. 14g. Αγχώδης και καταθλιπτική διαταραχή. Στάδιο υπέρτασης II., Βαθμός 3, κίνδυνος4. NC IIFC (HYHA). Επιφανειακή γαστροδωδεδενίτιδα. Επιφανειακή κολίτιδα. Χρόνια πυελονεφρίτιδα, ύφεση. Κύστη του αριστερού νεφρού.

Θεραπεία: 1. Κετοκοναζόλη 200 mg 4 φορές την ημέρα. 2. Veroshpiron 300 mg ημερησίως. 3. Kaliya Normin 1tab 3 φορές την ημέρα. (1200 mg ημερησίως) με θετική δυναμική.

Στη συνέχεια, ο ασθενής νοσηλεύθηκε σε FGBU Enz για την επιλεκτική συλλογή αίματος από τις χαμηλότερες ιγμόρεια να αποσαφηνιστεί η γένεση της σοβαρής ενδογενών hypercortisolism με την ανάπτυξη των στεροειδών διαβήτη, στεροειδές οστεοπόρωση, υπέρταση, υποκαλιαιμία, αυξήθηκε απότομα το περιεχόμενο της κορτιζόλης στον ημερήσιο 14496nmol ούρων / ημέρα (έως 635), με υψηλό επίπεδο αίματος ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (μέχρι 13, 9). Εν όψει των εκλεκτικών δεδομένων δειγματοληψίας αίματος, και τον εγκέφαλο δεδομένων MRI αποκλείει την παρουσία του κεντρικού υπερκορτιζολισμού γένεσης, και η παρουσία του δεξιού σχηματισμού πνεύμονα IVsegmente ρ 7, 0h9, 0h7, μηδέν χιλιοστά χειρουργική θεραπεία του σχηματισμού.

18. 12. 14g υποβλήθηκε σε διάμεσο lobectomy στα δεξιά με ανατομή των μεσοθωρακικών λεμφαδένων.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, παρατηρήθηκε μείωση του επιπέδου της κορτιζόλης από 1573, 4 nmol / l σε 364 nmol / l, το επίπεδο της ACTH μειώθηκε στα 2,8 mg / ml. Για την ανεπάρκεια των επινεφριδίων, το Solu-Cortef υποβλήθηκε σε θεραπεία σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 300 mg IV (18 Δεκεμβρίου 2014) και 100 mg 2 φορές την ημέρα. Έτσι, ένας ασθενής 8 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση για το ACTH-έκτοπιο σύνδρομο είχε κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα για την ανάπτυξη δευτερογενούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η διόρθωση της θεραπείας αντικαρκινικής υποκατάστασης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας πραγματοποιήθηκε με αύξηση της δόσης του Cortef στα 40 mg ημερησίως, στο ιστορικό της οποίας σημείωσε βελτίωση στη γενική κατάσταση.

Σύμφωνα με τις ιστολογικές και ανοσοϊστοχημικές μελέτες: στο υλικό που παραδόθηκε στη μελέτη, η μορφολογική εικόνα ενός ιδιαίτερα διαφοροποιημένου νευροενδοκρινικού όγκου των πνευμόνων (τυπικό καρκινοειδές).

ΣD 56 (Cell Margue, κλώνος 123С3), ο δείκτης δείκτη πολλαπλασιασμού Ki67 είναι ίσος με 3,5%. pT1pN0, cM0.

Κλινική διάγνωση: ΑΚΘ-εκτοπικό σύνδρομο με σοβαρή υπερκορτικοποίηση, ύφεση μετά από διάμεση λαβεκτομή δεξιά με μεσοθωρακική λεμφαδενεκτομή από τις 12.12.2014. Δευτερογενής ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Στεροειδές διαβήτη, αποζημίωση. Στερεοειδής οστεοπόρωση. Θραύσμα συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου από 06. 14g. Αγχώδης και καταθλιπτική διαταραχή.

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας με βάση την προκύπτουσα θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Μετά από 1, 5 μήνες, η σταδιακή κατάργηση της ορμονοθεραπείας. Με δυναμική παρατήρηση μετά από 3 και 6 μήνες, οι ορμόνες ACTH, κορτιζόλης βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων. Επίσης σημειώνεται η κανονιογλυκαιμία και η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.

Αυτή η αναφορά περιπτώσεων απεικονίζει την πιθανή δυσκολία διάγνωσης του έκτονου συνδρόμου της ACTH. Σε σχέση με τα παραπάνω, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ποικίλες εργαστηριακές εξετάσεις και μέθοδοι απεικόνισης της έρευνας, καθώς και να διεξάγεται επίμονα δυναμική παρακολούθηση ασθενών κάθε 6 μήνες, ακόμη και αν η πηγή του εκτοπικού προϊόντος ACTH παραμένει ανιχνεύσιμη για πολλά χρόνια.

Επί του παρόντος, για τους περισσότερους ασθενείς με μη αναγνωρίσιμη πηγή εκτομής έκτοπων ορμονών, η καλύτερη επιλογή είναι η διμερής αδρεναλεκτομή ακολουθούμενη από θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Η επέμβαση δεν πρέπει να αναβληθεί, καθώς οι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια της επέμβασης αυξάνονται παράλληλα με τη σοβαρότητα και τον βαθμό υπερκοσκισμού.

Το άρθρο προστέθηκε στις 11 Μαΐου 2016

Διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH

Διαταραχές στην παραγωγή που μπορεί να προκύψουν από την παραγωγή ACTH από καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα έξω από την υπόφυση καλούνται το σύνδρομο εκτοπικής παραγωγής ACTH. Η διάγνωση και η θεραπεία συμβαίνουν πολύ σκληρά, καθώς αυτή η παθολογία έχει ένα τεράστιο εύρος συμπτωμάτων και σοβαρή πορεία.

Σημάδια παθολογικής κατάστασης

Το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH οφείλεται στην έκκριση της ορμόνης που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη (CRH) ή της αδρενοκορτικοτροπτικής ορμόνης (ACTH) από έκτοπο όγκο. Ταυτόχρονα, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής ορμονών, ιδιαίτερα της κορτιζόλης, στον φλοιό των επινεφριδίων και η ανάπτυξη μιας συμπτωματικής εικόνας υπερκορτικοποίησης.

Η εμφάνιση της παθολογίας, συχνότερα, παρατηρείται σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50-60 ετών. Η εμφάνιση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH λόγω καρκινώματος κυττάρων των ωκεανών παρατηρείται σε νεαρούς αρσενικούς καπνιστές.

Τα ακόλουθα συμπτώματα θα βοηθήσουν να υποψιαστείτε την εμφάνιση της νόσου:

  • αυξημένη μυϊκή αδυναμία με την ταχεία αύξηση της;
  • υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών.
  • την παχυσαρκία, με τη συσσώρευση των αποθέσεων λίπους στο σώμα, το πρόσωπο και το λαιμό.
  • το δέρμα προσώπου αποκτά μωβ-κυανική απόχρωση.
  • αυξημένη αρτηριακή πίεση και παρατεταμένη υπέρταση - νεφροσκλήρυνση, με πιθανή επιπλοκή υπό τη μορφή νεφρικής ανεπάρκειας.
  • ταχυκαρδία.
  • στεφανιαία ανεπάρκεια.
  • άτυπη εμφάνιση βρογχίτιδας και πνευμονίας.
  • καούρα.
  • στεροειδή έλκη;
  • μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία.
  • πόνος στην επιγαστρική περιοχή.
  • υπερασβεστιουρία.
  • ουρολιθίαση;
  • σημεία οστεοπόρωσης.
  • έντονη τάση για φλεγμονώδεις διεργασίες.

Χαρακτηριστικό για το θηλυκό είναι η εμφάνιση του hirsutism (ανάπτυξη τρίχας στον ανδρογόνο τύπο του ανθρώπου), αμηνόρροια και υπερτρίχωση. Στους άντρες, υπάρχουν άτυπα συμπτώματα που εκδηλώνονται ως εξασθενημένη ισχύς, γυναικομαστία, εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη και αλλαγές στον τόνο της φωνής.

Επίσης, οι ασθενείς έχουν αποκλίσεις από το νευρικό σύστημα. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αυξημένη ευερεθιστότητα και επιθετικότητα, πονοκέφαλο, απώλεια μνήμης, τάση προς κατάθλιψη και συχνές ψυχο-συναισθηματικές διαταραχές.

Με το εκτοπικό σύνδρομο ACTH, δεν εμφανίζονται αμέσως όλα τα συμπτώματα. Η εκδήλωσή τους εξαρτάται από τη θέση του σχηματισμού του όγκου.

Στην περίπτωση του προσδιορισμού του ACTH ενός εκτοπικού συνδρόμου με κλασσικά σημάδια υπερκορτιρισμού, η παθολογία σχηματίζεται σε 2-3 μήνες και είναι σοβαρή. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί αργά, όπως στην αιτιολογία της υπόφυσης. Αυτές οι κλινικές επιλογές σχετίζονται με τον τύπο έκκρισης παθολογικών νεοπλασμάτων, αφού οι εκτοπικοί σχηματισμοί όγκων μπορούν να παράγουν μορφές ACTH με περισσότερη ή λιγότερη δραστικότητα από ό, τι ένα πλήρες ACTH.

Αιτίες του συνδρόμου

Η ανάπτυξη του εκτοπικού σύνδρομου αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης προκαλείται από την παρουσία έκτοπων όγκων, συνήθως κακοήθων.

Αυτοί οι όγκοι περιλαμβάνουν:

  • βρογχικό σύνδρομο απόφραξης;
  • καρκίνος του θύμου;
  • θυρεοειδές αδένωμα.
  • κακοήθη καρκινώματα του πεπτικού συστήματος.
  • γλυκοετέρωμα ·
  • αδενοκαρκίνωμα ή κυστεοενέκαρκωμα;
  • μικροκαρκινώματος γυναικείου γεννητικού οργάνου.
  • κακοήθη νεοπλάσματα των οργάνων του μεσοθωράκιου.

Αυτοί οι όγκοι παράγουν βιολογικά δραστικές ουσίες τύπου ACTH που αυξάνουν το επίπεδο της φυσικής αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης και προκαλούν αυξημένη παραγωγή άλλων ορμονών. Η αυξημένη παραγωγή ACTH ενισχύει τη λειτουργία της ζώνης δέσμης και του εσωτερικού στρώματος του επινεφριδιακού φλοιού. Και μια περίσσεια κορτικοστεροειδών διεγείρει την εμφάνιση των κύριων συμπτωμάτων της παθολογίας.

Αρχές διάγνωσης

Η διάγνωση του αδρενοκορτικοτροπικού εκτοπικού συνδρόμου αποτελείται από διάφορους τύπους μελετών:

  • μια εξέταση αίματος και ούρων για τον προσδιορισμό του επιπέδου της ACTH και της κορτιζόλης, καθώς και άλλων παθολογικών συστατικών.
  • τοπική διάγνωση για την ανίχνευση της θέσης του όγκου.
  • διαφορική διάγνωση υπερκορτιζολισμού και πρόσθετους τρόπους εξέτασης για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας του παθολογικού συνδρόμου.

Δοκιμή αίματος

Αυξημένα επίπεδα αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης στο πλάσμα αίματος είναι μια βασική μελέτη για τον προσδιορισμό της παθολογικής κατάστασης. Η ποσότητα της ACTH μπορεί να αυξηθεί από 100 έως 1000 pg / ml και περισσότερο. Όπως και οι δείκτες των ταινιών εύρους κορτικοτροπίνης 200 pg / ml και περισσότερο.

Ανάλυση ούρων

Στην ανάλυση των ούρων στη διάγνωση της έκτοπης παραγωγής του συνδρόμου ACTH, βρέθηκαν πρωτεΐνες, ερυθροκύτταρα, πρωτεΐνες και κυτταροπλάσματα των νεφρικών σωληναρίων. Η μελέτη επιβεβαιώνει τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης που απεκκρίνονται στα ούρα και 17-ACS, 17-KS. Ο ημερήσιος ρυθμός της αδρενοκορτικοτροπίνης και των κορτικοστεροειδών παραμορφώνεται.

Τοπική διάγνωση

Η τοπική διάγνωση διεξάγεται με τη μέθοδο των τομογραφικών μελετών, λαμβάνονται φωτογραφίες των πνευμόνων και εκτελείται υπερηχογράφημα. Αυτές οι μελέτες βοηθούν στον προσδιορισμό της θέσης του όγκου στο σώμα.

Η αναζήτηση έκτοπων σχηματισμών όγκων θα πρέπει να αρχίσει με εξέταση του θώρακα, καθώς αυτή η περιοχή είναι η πιο κοινή περιοχή εμφάνισης παθολογικών νεοπλασμάτων. Για να βρείτε όγκους στο στήθος (όγκοι των πνευμόνων και των βρόγχων) που χρησιμοποιούνται τομογραφία των πνευμόνων.

Οι εστίες του καρκινώματος των βρώμικων κυττάρων είναι μικρές, επομένως είναι σκληρές και μακροπρόθεσμα διαγνωσμένες, συνήθως μετά την αποβολή των επινεφριδίων, η οποία φθάνει τα 3-4 χρόνια μετά την έναρξη μιας παθολογικής κατάστασης.

Οι όγκοι των οργάνων του μεσοθωράκιου είναι σαφώς ορατοί στην πλευρική ακτινογραφία ή σε μελέτες με τομογραφικές μεθόδους.

Τα αδενώματα και τα καρκινώματα του θυρεοειδούς ανιχνεύονται με σάρωση από το 1311 ή με ραδιοϊσότοπο σάρωση των "κρύων" κόμβων. Στο 50% των περιπτώσεων παθολογικών όγκων που βρίσκονται στο στέρνο, αναπτύσσεται μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Η δεύτερη θέση όσον αφορά την επικράτηση καταλαμβάνεται από όγκους του θύμου, και στη συνέχεια καρκινοειδείς όγκους βρογχοπνευμονικού εντοπισμού.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία για νόσο του Itsenko-Cushing. Για το σκοπό αυτό, λαμβάνετε διαγνωστικές εξετάσεις με ένα συνθετικό γλυκοκορτικοστεροειδές (δοκιμασία Thorn) και έναν αναστολέα του ενζύμου 11p-υδροξυλάση.

Η πρόγνωση για τη θεραπεία και η πορεία μιας παθολογικής κατάστασης εξαρτάται από την τοποθεσία του όγκου, τη σοβαρότητα, την παρουσία παθολογικών επιπλοκών και τις δευτερεύουσες εστίες της νόσου.

Θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου του ACTH

Η θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου ACTH είναι η απομάκρυνση ενός κακοήθους μη υποφυσικού όγκου, ο οποίος παράγει αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη και ομαλοποιεί τη λειτουργία του επινεφριδιακού φλοιού. Η θεραπεία πραγματοποιείται ανάλογα με τη θέση του σχηματισμού του όγκου, την εκτεταμένη διεργασία του αδενώματος και τη σοβαρότητα του έντονου υπερκορτικοσισμού.

Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, ο όγκος είναι αδύνατος. Σε αυτή την περίπτωση, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπευτική αγωγή χρησιμοποιούνται ως θεραπεία.

Για τη βελτιστοποίηση της κατάστασης του ασθενούς και την απομάκρυνση σημείων υπερκορτιζόλης, συνταγογραφούνται αναστολείς στεροειδογένεσης. Μπορεί να είναι τέτοια φάρμακα:

  • Το Methyrapon χορηγείται 500 mg από το στόμα τρεις φορές την ημέρα, σταδιακά αυξάνοντας τη δόση σε μια ημερήσια δόση των 6 g.
  • Το mitotan λαμβάνεται μία φορά την ημέρα σε 0,5 g, με μια περιοδική αύξηση της δόσης σε μέγιστο 3-4 g ημερησίως.
  • Η κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται 400-1200 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα. Η ακριβής δοσολογία καθορίζεται από τον θεράποντα γιατρό, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Μία εναλλακτική λύση για την παρεμπόδιση των υποδοχέων κορτικοστεροειδών είναι οι αναστολείς υποδοχέων για τα γλυκοκορτικοστεροειδή και την προγεστερόνη. Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει Mifepristone.

Η σοβαρότητα του υπερκορτιζολισμού και η εξέλιξη της παθολογίας απαιτούν συμπτωματική θεραπεία. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων:

  • Τα αντιυπερτασικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και την ανακούφιση του μεταφορτώματος από το μυοκάρδιο.
  • Η σπιρονολακτόνη είναι μια ομάδα φαρμάκων ανταγωνιστών αλδοστερόνης. Με το εκτοπικό σύνδρομο, το ACTH αποκαθιστά τη λειτουργία των νεφρών, αναστέλλει τη νεφρική ανεπάρκεια.
  • Τα παρασκευάσματα καλίου συμπληρώνουν τα αποθέματα καλίου στο σώμα, τα οποία μειώνονται με υπερκορτικοποίηση.
  • Τα υπογλυκαιμικά φάρμακα μειώνουν την υπερευαισθησία στις φλεγμονώδεις διεργασίες.
  • Οι αντι-οστεοπορωτικοί παράγοντες αναστέλλουν την ανάπτυξη της οστεοπόρωσης, ενισχύουν τον οστικό ιστό.

Ένα θετικό αποτέλεσμα της ασθένειας εξαρτάται από τον χρόνο ανίχνευσης της παθολογικής κατάστασης, από τη σωστή εύρεση των αιτιολογικών παραγόντων και από την επάρκεια της θεραπείας. Με την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου η ιατρική πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Μία αρνητική πρόγνωση καθορίζεται από τη σοβαρότητα του υπερκορτιζολισμού. Ο κύριος κίνδυνος για το σώμα είναι η παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος: έμφραγμα του μυοκαρδίου, κυκλοφοριακή ανεπάρκεια με πιθανή πείνα στο αίμα από το μυοκάρδιο. Οι παραβιάσεις του σχηματισμού οστών επίσης καθορίζουν την αρνητική πρόγνωση της παθολογίας, συγκεκριμένα, την οστεοπόρωση, τα άτυπα κατάγματα και τις διαταραχές της κινητικής δραστηριότητας.

Σύνδρομο έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη είναι μια σοβαρή ασθένεια που απαιτεί μια σύνθετη και μακρά διάγνωση, και όχι λιγότερο σύνθετη θεραπεία. Η εμφάνιση έκτοπων όγκων μπορεί να ανιχνευθεί μετά από 3-5 χρόνια, όταν η παθολογία έχει αποκτήσει υψηλό βαθμό σοβαρότητας, γεγονός που περιπλέκει τον θεραπευτικό μηχανισμό.

Κεφάλαιο VII. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ECTOPIC ACTH

Για πρώτη φορά. Ν Vgolup το 1928 περιέγραψαν έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα ovsyanokletochnym, η οποία είχε κλινικές εκδηλώσεις του Cushing: χαρακτηριστικό της παχυσαρκίας, ραβδώσεις, υπερτρίχωση, γλυκοζουρία. Μια αυτοψία βρέθηκε σε μια αυτοψία.

Οι όγκοι των ενδοκρινών αδένων και των μη ενδοκρινών οργάνων μπορούν να εκκρίνουν διάφορες βιολογικώς δραστικές ουσίες και συνοδεύονται από την εμφάνιση ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων. Περιγράφονται όγκοι που παράγουν ACTH, ADH, προλακτίνη, παραθυρεοειδή ορμόνη, καλσιτονίνη και διάφορες ορμόνες απελευθέρωσης. Η συχνότητα έκκρισης εκτοπικής ορμόνης δεν είναι ακόμα πολύ γνωστή. Έχει αποδειχθεί ότι το 10% όλων των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα έχουν έκτοπη έκκριση διαφόρων ορμονών. Μια από τις πρώτες περιγραφείσες έκτοπης παραγωγής του ACTH, και συνηθέστερα βρίσκεται μεταξύ άλλων παρόμοιων συνδρόμων.

Αιτιολογία. Το σύνδρομο υπερκορτικοποίησης, που προκαλείται από την έκτοπη παραγωγή ACTH, βρίσκεται σε όγκους τόσο των ενδοκρινών οργάνων όσο και των ενδοκρινών αδένων. Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο αυτό αναπτύσσεται σε όγκους του στήθους (καρκίνος του πνεύμονα, ο καρκίνος καρκινοειδές και των βρόγχων, κακοήθη θύμωμα, πρωτογενή αυτοκίνητο-θύμο tsinoidy και άλλα μεσοθωρακίου όγκους). Λιγότερο συχνά, το σύνδρομο συνοδεύεται από όγκους διαφόρων οργάνων: παρωτίτιδα, σιελογόνους αδένες, ουροδόχο κύστη και χοληδόχο κύστη, οισοφάγο, στομάχι και παχύ έντερο. Η ανάπτυξη του συνδρόμου στο μελάνωμα και το λεμφοσάρκωμα έχει περιγραφεί. Η έκτοπη παραγωγή ACTH βρίσκεται επίσης σε όγκους των ενδοκρινών αδένων. Στον καρκίνο των κυττάρων νησιδίων Langerhans, συχνά ανιχνεύεται έκκριση ACTH. Ο μεσογειακός καρκίνος του θυρεοειδούς και το φαιοχρωμοκύτωμα, το νευροβλάστωμα εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα. Η έκτοπη παραγωγή ACTH είναι σημαντικά λιγότερο συχνή στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, των ωοθηκών, των όρχεων και του προστάτη. Διαπιστώθηκε επίσης ότι σε πολλούς κακοήθεις όγκους που παράγουν ACTH, δεν παρατηρούνται κλινικές εκδηλώσεις υπερκοκκισίας. Προς το παρόν, τα αίτια της παραγωγής ACTH σε κυτταρικούς όγκους δεν έχουν ακόμη βρεθεί. Σύμφωνα με την υπόθεση στην Pearse 1966, στο με βάση το σύστημα εννοιών AR1YU, ομάδες των κυττάρων που προέρχονται από νευρικό ιστό, δεν υπάρχουν μόνο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά επίσης και σε πολλά άλλα όργανα: πνεύμονες, θυρεοειδούς, παγκρέατος, ουρογεννητική περιοχή και άλλα. Υπό τις συνθήκες ανεξέλεγκτης ανάπτυξης, τα κύτταρα των όγκων αυτών των οργάνων αρχίζουν να συνθέτουν διάφορες ορμονικές ουσίες. Αυτές περιλαμβάνουν απελευθερώνοντας ορμόνες, οι οποίες παράγονται σε ένα υγιές άτομο στον υποθάλαμο. τροπικές ορμόνες όπως η υπόφυση: ACTH, αυξητική ορμόνη, TSH, προλακτίνη, γοναδοτροπίνες, ADH. Επιπλέον, οι όγκοι αποκάλυψε την έκκριση της ΡΤΗ, καλσιτονίνη, προσταγλανδίνες, κινίνης, ερυθροποιητίνη, γαλακτογόνο του πλακούντα, enteroglyukagona et αϊ.

Τα κλινικά σύνδρομα που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της παραγωγής ορμονικών ουσιών εξακολουθούν να είναι ελάχιστα κατανοητά και αντιπροσωπεύουν ένα από τα πιο ενδιαφέροντα προβλήματα της νευροενδοκρινολογίας και της ογκολογίας.

Παθογένεια. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του συνδρόμου παραγωγής εκτονωμένων ορμονών είναι η άμεση σύνδεση του ενδοκρινικού συνδρόμου με την εμφάνιση όγκου οργάνου και υψηλού επιπέδου ορμόνης ή ορμονών στο αίμα. Η υποχώρηση των κλινικών εκδηλώσεων και η μείωση των ορμονικών επιπέδων μετά την αφαίρεση του όγκου επιβεβαιώνει αυτές τις διατάξεις. Η ανίχνευση των αντίστοιχων ορμονών στα καρκινικά κύτταρα είναι επαρκώς αξιόπιστη απόδειξη της εκτοπικής παραγωγής τους.

Η χημική φύση της ACTH πλάσματος σε ασθενείς με σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH σε όγκους είναι ασυνήθιστη. Έχουν βρεθεί διάφορες μορφές ανοσοδραστικής ACTH, η αποκαλούμενη μεγάλη, μεσαία και μικρή. Επικράτηση βρέθηκε σε όγκους «μεγάλα» ACTH με ένα σχετικό μοριακό βάρος των περίπου 30000 Υποτίθεται ότι το σχήμα του είναι παθητική και μόνο μετασχηματισμός του σε ACTH [1 -39] καθιστά η ουσία δραστική ενάντια στην διέγερση της βιοσύνθεσης των ορμονών στο φλοιό των επινεφριδίων [6]. Αργότερα αποδείχθηκε ότι η ACTH με υψηλότερο σχετικό μοριακό βάρος είναι ένας κοινός πρόδρομος όχι μόνο για την ACTH [1 -39], αλλά και για τις ενδορφίνες και τις λιποτροπίνες. Εκτός από αυτές τις μορφές ACTH, στους όγκους με έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης, ανιχνεύθηκε η παρουσία αρκετών τερματικών θραυσμάτων - C και του μορίου 1Μ του. Σε εκτοπικούς όγκους των Β.Ν. Og1b et αϊ. για πρώτη φορά το 1978 έδειξε την παρουσία οπιούχων ουσιών. Μαζί με τις κορτικοτροπίνες α και ρ-ενδορφίνες, οι λιποτροπίνες απομονώθηκαν από παγκρεατικά καρκινικά κύτταρα. Έτσι, ο όγκος εκκρίνει πολλές ουσίες από έναν κοινό πρόδρομο. Περαιτέρω μελέτες επιβεβαίωσαν ότι έκτοπη όγκου (καρκινικό κύτταρο βρώμης) μπορούν να συνθέσουν όλες τις μορφές της κορτικοτροπίνης, ενδορφίνες και lipotropina και ότι, από την άποψη της ικανότητας της ταυτόχρονης παραγωγής αυτών των ορμονών τα καρκινικά κύτταρα σχεδόν παρόμοια με το φυσιολογικό ανθρώπινο υπόφυσης kortiko- Τρόπαια. Υπάρχουν μερικές διαφορές στις διαδικασίες των ενζύμων.

Με την ανάπτυξη μελετών όγκων ικανών να συνθέσουν ACTH, ανακαλύφθηκε ότι άλλες ορμόνες σχηματίζονται επίσης σε αυτές. Επιπλέον, συντίθενται οι όγκοι και οι υποθαλαμικές ορμόνες - ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης, ορμόνη απελευθέρωσης προλακτίνης.

Για πρώτη φορά, ο O.V. 11p1: op [13] έδειξε ότι οι όγκοι του παγκρέατος και του πνεύμονα είναι σε θέση να συνθέσουν δραστηριότητα παρόμοια με CRF. Αργότερα, αυτή η ουσία ανακαλύφθηκε στο μυελώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα, στον εντερικό καρκίνο και στο νεφροβλάστωμα. Ένας ασθενής με καρκίνο του θυρεοειδούς [2], εκτός από τις κλινικές εκδηλώσεις του υπερκορτικοσολισμού, είχε λακτονία. Ο όγκος που εκκρίνεται μαζί με την διεγερτική δραστηριότητα της κορτικοτροπίνης και ο παράγοντας διέγερσης της προλακτίνης, ο οποίος, με τη σειρά του, προκάλεσε τη σύνθεση της προλακτίνης στην υπόφυση. Αυτό έχει αποδειχθεί από μια μελέτη κυτταρικής καλλιέργειας υπόφυσης. Μετά την αφαίρεση του όγκου του θυρεοειδούς αδένα, ο ασθενής εξαφανίστηκε εκδηλώσεις υπερκοκκισίας και λακτορροίας. Εκτός από δύο ορμόνες, όπως το υποθάλαμο, ο όγκος περιείχε μεγάλη ποσότητα καλσιτονίνης.

Στο ACTH-εκτοπικό σύνδρομο, η σύνθεση της σεροτονίνης και της γαστρίνης, η διέγερση της ωχράς κηλίδας και του θυλακίου, παρατηρείται επίσης σε όγκους.

Πατανατομή. Στο ACTH-έκτοπιο σύνδρομο, τα επινεφρίδια αυξάνονται σημαντικά λόγω της υπερπλασίας και της υπερτροφίας κυρίως των κυττάρων της πυκνής ζώνης. Μια ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκάλυψε έναν μεγάλο αριθμό μιτοχονδρίων διαφόρων μεγεθών, συμπεριλαμβανομένου του γιγαντιαίου, καλά ανεπτυγμένου ελασματοειδούς συμπλέγματος.

Όγκοι που εκκρίνουν CRH-ACTH, πάντα είναι κακοήθεις και βρίσκονται στους πνεύμονες - καρκίνου ovsyanokletochny στο θυρεοειδή - μυελοειδούς καρκίνου, μυελό των επινεφριδίων - στερεό chromaffinoma στο μεσοθωράκιο - chemodectoma στο πάγκρεας - ένας τύπος καρκινοειδούς.

Η κλινική εικόνα του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH είναι ένας διαφορετικός βαθμός υπερκορτιζολισμού. Στην περίπτωση της ταχείας εξέλιξης της διαδικασίας του καρκίνου και της υψηλής παραγωγής ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων, αναπτύσσεται ένα τυπικό σύνδρομο Ίτενκο - Κάουσινγκ. Οι ασθενείς έδειξαν υπερβολική απόθεση υποδόριου λίπους στο πρόσωπο, το λαιμό, τον κορμό, την κοιλιά. Το πρόσωπο έχει τη μορφή "πανσέληνος". Τα άκρα γίνονται λεπτότερα, το δέρμα γίνεται ξηρό, αποκτά πορφυρό-κυανό χρώμα. Οι κόκκινες-ιώδες ραβδώσεις "stretching" εμφανίζονται στο δέρμα της κοιλιάς, στους μηρούς και στις εσωτερικές επιφάνειες των ώμων. Υπάρχει γενική και τριβή υπερδιέγερση του δέρματος. Η υπερτρίχωση εμφανίζεται στο δέρμα του προσώπου, στο στήθος, στην πλάτη. Υπάρχει μια τάση να φρουγγούλωση και την ανάπτυξη των ερυσίπελων. Η αρτηριακή πίεση αυξήθηκε. Ο σκελετός μεταβάλλεται οστεοπορωτικά, σε σοβαρές περιπτώσεις υπάρχουν κάταγμα των νευρώσεων και των σπονδύλων. Ο διαβητικός στεροειδής χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη. Η υποκαλιαιμία σε διάφορους βαθμούς εξαρτάται από το βαθμό υπερκορτιζολισμού. Η ανάπτυξη των συμπτωμάτων εξαρτάται από τη βιολογική δραστηριότητα και την ποσότητα των ορμονών που εκκρίνονται από τον όγκο και εκκρίνονται από τον φλοιό των επινεφριδίων της κορτιζόλης, της κορτικοστερόνης, της αλδοστερόνης και των ανδρογόνων.

Ένα από τα χαρακτηριστικά και επίμονα συμπτώματα της έκτοπης παραγωγής ACTH είναι η προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Εκφράζεται από κόπωση, έντονη κόπωση. Κυρίως παρατηρείται στα κάτω άκρα. Οι μύες γίνονται ανοιχτοί και μαλακοί. Οι ασθενείς δεν μπορούν να σηκωθούν από μια καρέκλα ή να ανέβουν σκάλες χωρίς βοήθεια. Συχνά, η σωματική εξασθένιση σε αυτούς τους ασθενείς συνοδεύεται από ψυχικές διαταραχές.

Αυτά τα συμπτώματα προκαλούνται από υποκαλιαιμία, η οποία είναι συνέπεια αυξημένης απέκκρισης του καλίου υπό την επίδραση της υπερβολικής παραγωγής κορτιζόλης. Η περιεκτικότητα σε κάλιο στο πλάσμα είναι συνήθως 3 mmol / l. Η απέκκριση του στο σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH φθάνει μερικές φορές σε μεγάλο μέγεθος και οδηγεί στην ανάπτυξη του λεγόμενου διαβήτη καλίου. Αυτό μειώνει το επίπεδο του καλίου στους μυς, η καρδιά, η οποία εκφράζεται με χαρακτηριστικές αλλαγές στο ΗΚΓ, αυξάνει το αλκαλικό απόθεμα αίματος και το επίπεδο των δισανθρακικών. Ως αποτέλεσμα, εξάλειψη των κυττάρων των μεγάλων ποσοτήτων της ουσίας και αντικαθίστανται από ιόντα νατρίου και υδρογόνου hypokalemic αλκάλωση αναπτύσσεται, η οποία συνδυάζεται με αντισταθμιστική μείωση του χλωρίου παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς υποχλωριαιμία. Ο αυξημένος όγκος του αίματος συμβάλλει στην ανάπτυξη της υπέρτασης στους ασθενείς.

Η υπερχρωματοποίηση του δέρματος και των βλεννογόνων είναι μια χαρακτηριστική εκδήλωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH. Οι αποχρώσεις της χρωματισμού μπορεί να είναι διαφορετικές (καπνιστή, σοκολάτα, καφέ, σχεδόν μαύρη με μπλε απόχρωση). Μερικές φορές μια παρατεταμένη αύξηση του χρώματος του δέρματος μπορεί να είναι το μόνο σημάδι ενός εκτοπικού όγκου. Σε μερικούς ασθενείς, η υπερχρωματισμός αναπτύσσεται ταυτόχρονα με τα συμπτώματα του υπερκοκκισμού.

Η ανάπτυξη βελτιωμένων αποθέσεων χρωστικών ουσιών στο δέρμα εξαρτάται από την έκκριση του εκτοπικού όγκου ACTH. Επιπλέον, οι ιδιότητές του μπορεί να διαφέρουν από την ACTH της υπόφυσης. Ως εκ τούτου, η ορμόνη έχει διαφορετική επίδραση στο χρωματισμό του δέρματος και τη διέγερση των επινεφριδίων. Μέλασμα, η οποία αναπτύσσεται στο σύνδρομο της έκτοπης έκκρισης της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης, μπορεί να συγκριθεί με υπέρχρωση δέρματος σε ασθενείς με όγκους της υπόφυσης, με σύνδρομο Nelson και η νόσος του Addison.

Για τους περισσότερους ασθενείς, η κλινική εικόνα του υπερκορτιζολισμού δεν είναι χαρακτηριστική. Δεν έχουν ιδιαίτερη παχυσαρκία, αντίθετα, συχνά αναπτύσσεται καχεξία. Τα κυρίαρχα συμπτώματα είναι η προοδευτική μυϊκή αδυναμία, η υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, η υποκαλιμαλιστική αλκάλωση, η υπέρταση, η μειωμένη ανοχή των υδατανθράκων, η συναισθηματική αστάθεια.

Η ACTH και η CRF βρέθηκαν σε μερικούς ασθενείς στους όγκους, ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν κλινικές εκδηλώσεις της παρουσίας τους. Ο λόγος γι 'αυτό είναι είτε η χαμηλή δραστικότητα των ενώσεων που εκκρίνονται από τον όγκο είτε η έλλειψη χρόνου για την ανάπτυξη συμπτωμάτων υπερκορτικοποίησης. Έτσι, οι κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH μπορεί να είναι χαρακτηριστικές του συνδρόμου του Itsenko - Cushing ή μερικές.

Τα συμπτώματα της ασθένειας μπορεί να αναπτυχθούν γρήγορα (σε μερικούς μήνες) ή αργά (για αρκετά χρόνια). Εκτός από τις αλλαγές που είναι χαρακτηριστικές του υπερκοκκισμού, σε ασθενείς με σύνδρομο έκτοπης έκκρισης ACTH, εκδηλώνονται σημάδια που χαρακτηρίζουν τη διαδικασία του όγκου. Συχνά εμφανίζουν δηλητηρίαση, εκδηλώσεις μετάστασης σε διάφορα όργανα, συμπτώματα συμπίεσης των νευροαγγειακών πλεγμάτων. Οι κλινικές εκδηλώσεις του έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH δεν εξαρτώνται μόνο από υπερκορτιάζωση, αλλά και από άλλες ορμόνες που ο όγκος μπορεί να εκκρίνει.

Περιγράφονται ασθενείς με όγκο βρογχοκυττάρων, στους οποίους, μαζί με την παραγωγή ACTH, ανιχνεύεται έκκριση ADH. Η συνδυασμένη επίδραση αυτών των ορμονών κάλυψε την ανάπτυξη της υποκαλιαιμίας. Πιστεύεται ότι μια ασυμπτωματική αύξηση της έκκρισης ADH συμβαίνει αρκετά συχνά.

Πολύ σπάνιες περιπτώσεις συνδυασμού έκτοπης παραγωγής ACTH και αυξητικής ορμόνης. Ένας ασθενής 37 ετών περιγράφηκε με κλινικές εκδηλώσεις ακρομεγαλίας, υπερκορτιζολισμού [9]. κακόηθες βρογχικό καρκινοειδές περιείχε ACTH και GH.

Υπάρχουν ενδείξεις ενός 18χρονου ασθενή με γιγαντισμό, το σύνδρομο Ίτσενκο-Κουσίνγκ. Μετά την ανατομή, απομονώθηκαν ACTH και STH από καρκινοειδείς μεταστάσεις στο ήπαρ. Επιπλέον, ανιχνεύθηκε σωματοτροπίνη.

Έχουν δημοσιευθεί περιπτώσεις έκκρισης όγκου μαζί με αγγειοπρεσίνη ACTH, οξυτοκίνη, νευροφυσίνη. Οι συγγραφείς βασίζονται στον προσδιορισμό της οσμωτικότητας του ορού και των ούρων. Η παρουσία της αγγειοπιεστίνης ανιχνεύεται με τη μείωση της ικανότητας των ασθενών να ανταποκρίνονται στο υδατικό στρες.

Η διάγνωση. Η παρουσία εκτοπικής παραγωγής συνδρόμου ACTH μπορεί να υποψιαστεί με μια ταχεία αύξηση στους ασθενείς με μυϊκή αδυναμία και ένα είδος υπερχρωματισμού. Το σύνδρομο αναπτύσσεται συχνά μεταξύ 50 και 60 ετών ζωής με την ίδια συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες, ενώ η νόσος του Itsenko - Cushing ξεκινά από 20 έως 40 χρόνια, ενώ στις γυναίκες είναι 3 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γυναίκες το παίρνουν μετά τον τοκετό. Το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH, που προκαλείται από καρκινώματα κυττάρων των ωκεανών, αντίθετα, είναι πιο συχνές στους νεαρούς αρσενικούς καπνιστές. Συχνά, το έκτοπιο σύνδρομο παραγωγής ACTH παρατηρείται σε παιδιά και ηλικιωμένους.

Μια σπάνια περίπτωση εκτοπικού συνδρόμου παραγωγής αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης που προκαλείται από νεφροβλάστωμα περιγράφηκε σε ιαπωνική κοπέλα ηλικίας 5 ετών. Κατά τη διάρκεια

Για 2 μήνες, το παιδί ανέπτυξε την παχυσαρκία, την στρογγυλότητα του προσώπου, το σκούρο δέρμα, τη σεξουαλική ανάπτυξη σε συνάρτηση με την ηλικία. Η πίεση του αίματος αυξήθηκε στα 190/130 mm Hg. Τέλος, η περιεκτικότητα του καλίου στο πλάσμα ήταν 3,9 mmol / l. Μία σημαντική αύξηση των 17-ACS και 17-COP στα καθημερινά ούρα βρέθηκε. Η ενδοφλέβια πυελογραφία έδειξε διαταραχή στη διαμόρφωση του αριστερού νεφρού και σε εκλεκτική νεφρική αρτηριογραφία διαπιστώθηκε παραβίαση της κυκλοφορίας του αίματος στο κάτω μέρος της. Στη λειτουργία, ο όγκος απομακρύνθηκε - νεφροβλάστωμα, οι μεταστάσεις δεν ανιχνεύθηκαν. Tumor συντεθεί «μεγάλα» ACTH, (3-λιποτροπίνη, Ρ-ενδορφίνη και κορτικοτροπίνης δραστικότητας rilizingpodobnuyu. Μετά την αφαίρεση των όγκων του νεφρού υποχώρησαν συμπτώματα του Cushing, και λειτουργία των επινεφριδίων είναι κανονικοποιημένη.

Η διάγνωση της έκτοπης παραγωγής του συνδρόμου ACTH αποτελείται από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, τον προσδιορισμό της λειτουργίας του υποθαλάμου-επινεφριδιακού συστήματος και την τοπική διάγνωση ενός έκτοπου όγκου.

Κλινικά χαρακτηριστικά του Cushing τυπικό της έκτοπη όγκοι είναι η απουσία της παχυσαρκίας, έντονη μυϊκή αδυναμία, υπέρχρωση του δέρματος, πρήξιμο του προσώπου, των άκρων, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης του καρκίνου. Σε περιπτώσεις ανάπτυξης έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH με τυπικές εκδηλώσεις υπερκορτιζολισμού, η νόσος αναπτύσσεται μέσα σε λίγους μήνες και είναι σοβαρή. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί αργά, όπως στην περίπτωση της υπόφυσης. Αυτές οι παραλλαγές της κλινικής πορείας της έκτοπης έκκρισης της ACTH σχετίζονται με τον τύπο της έκκρισης των όγκων, αφού οι εκτοπικοί όγκοι μπορούν να εκκρίνουν μορφές της ACTH με όλο και λιγότερη δραστικότητα από την ACTH [1-39].

λειτουργία των επινεφριδίων στο σύνδρομο της έκτοπης έκκρισης της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης χαρακτηρίζεται από μία σημαντική αύξηση στα ούρα 17 και ACS 17-KS, πολύ υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα και αυξημένα ποσοστά κορτικοστερόνης και έκκρισης κορτιζόλης σε σύγκριση με άλλες μορφές υπερκορτιζολισμού. Αν η νόσος του Cushing κυμαίνεται γύρω στα 100 mg / ημέρα, ο ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης, ενώ στους έκτοπους όγκους είναι 200-300 mg / ημέρα [1].

Η περιεκτικότητα σε ACTH στο πλάσμα είναι ένας σημαντικός δείκτης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου. Το επίπεδο της αυξάνεται συνήθως από 100 έως 1000 pg / ml και παραπάνω. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών με σύνδρομο έκτοπης έκκρισης ACTH μπορεί να έχει την ίδια αύξηση στο επίπεδο αυτής της ορμόνης όπως στην περίπτωση του Itsenko - Cushing.

Στο διαγνωστικό σχέδιο για το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH, σημαντική είναι η αύξηση της περιεκτικότητας της κορτικοτροπίνης πάνω από 200 pg / ml και τα αποτελέσματα του επιλεκτικού προσδιορισμού της περιεκτικότητας της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης σε διάφορες φλέβες. Ένας σημαντικός ρόλος στη διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH παίζει ο λόγος της συγκέντρωσης του ACTH, που λαμβάνεται με καθετηριασμό της κατώτερης χρονικής κόγχης, στο ταυτόχρονα καθορισμένο επίπεδο της ορμόνης στην περιφερική φλέβα. Αυτό το ποσοστό σε εκτοπικούς όγκους είναι 1,5 και χαμηλότερο, ενώ στην νόσο του Itsenko - Cushing κυμαίνεται από 2,2 έως 16,7. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η χρήση του δείκτη ACTH που λαμβάνεται στο χαμηλότερο χρονικό κόλπο είναι πιο αξιόπιστη από ό, τι στη σφαγιτιδική φλέβα [5].

Για την τοπική διάγνωση ενός εκτοπικού όγκου χρησιμοποιείται ο οπισθοδρομικός καθετηριασμός της κατώτερης και ανώτερης κοίλης φλέβας και το αίμα τραβιέται ξεχωριστά από το δεξιό και το αριστερό επινεφρίδιο αδένες. Μελέτες της περιεκτικότητας του ACTH σε αυτά τα δείγματα καθιστούν δυνατή την ανίχνευση ενός εκτοπικού όγκου.

Το ACTH-εκτοπικό σύνδρομο που προκλήθηκε από όγκο του μυελού των επινεφριδίων, ανιχνεύτηκε με προσδιορισμό της περιεκτικότητας ACTH στο φλεβικό αίμα που ελήφθη με ανάδρομο καθετηριασμό της κατώτερης κοίλης φλέβας. Δείχνεται ότι ο όγκος εκκρίνει ACTH και MSH. Στη Βιέννη, που ρέει από το δεξιό επινεφρίδιο, το επίπεδο της ACTH ήταν υψηλότερο από ό, τι από το αριστερό. Διαγνώστηκε με όγκο του δερμανδρίου αδένα. Η ιστολογική εξέταση αποκάλυψε το παραγάνωμα που προέρχεται από το μυελό των επινεφριδίων και την υπερπλασία του επινεφριδιακού φλοιού [11]. Ο εντοπισμός του συνδρόμου έκτοπης έκκρισης της ACTH στο μέσο του μεσοθωρακίου, τον θυρεοειδή αδένα, το πάγκρεας και άλλα όργανα είναι πιθανός όταν προσδιορίζεται η ACTH στο αίμα που λαμβάνεται με αποστράγγιση του πνευμονικού και σπληνικού φλεβικού συστήματος. Σε έκτοπους όγκους που συνοδεύονται από υπερκορτιζολισμό, η αντίδραση του συστήματος υπόφυσης-επινεφριδίων στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης, μεταπυρόνης και λυσίνης-βαζοπρεσσίνης συνήθως δεν παρατηρείται. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο όγκος εκκρίνει αυτόνομα την ACTH, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την έκκριση ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων και προκαλεί την υπερπλασία του. Η υπερκορτιζόνη παρεμποδίζει την έκκριση της ACTH της υπόφυσης. Συνεπώς, μετά την χορήγηση εξωγενών κορτικοστεροειδών (δεξαμεθαζόνης) και διεγερτικών ACTH (μετοπυρόνη και λυσίνη-βαζοπρεσίνη), η έκκριση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης στους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο έκτοπης παραγωγής ACTH δεν ενεργοποιείται και δεν επιβραδύνεται. Ωστόσο, έχουν αναφερθεί ορισμένες περιπτώσεις όταν, σε ασθενείς με εκτομή όγκου, τα επίπεδα ACTH στο αίμα και τα 17-ACS στα ούρα μειώθηκαν με ενδοφλέβια και από του στόματος χορήγηση μεγάλων δόσεων δεξαμεθαζόνης [8].

Τα προϊόντα κορτικολιβενίνης βρέθηκαν σε έναν ασθενή με καρκίνο του παχέος εντέρου, ο οποίος με τη σειρά του διέγειρε τα κορτικοτροπικά της υπόφυσης και αυτό οδήγησε στη διατήρηση της ικανότητας της υπόφυσης να ανταποκρίνεται σε μείωση των επιπέδων κορτιζόλης που προκαλείται από τη χορήγηση μετοπυρόνης. Οι συγγραφείς προτείνουν επίσης μια δεύτερη εξήγηση για τη θετική ανταπόκριση των ασθενών σε αυτό το φάρμακο. Ο παράγοντας κορτικοτροπίνης που παράγεται από έκτοπο όγκο διεγείρει έκκριση ACTH σε αυτό, ο οποίος προκαλεί υπερπλασία των επινεφριδίων. Η υπερκορτιζόνη καταστέλλει πλήρως την λειτουργία υποθαλάμου-υπόφυσης. Επομένως, η αύξηση της ACTH σε απόκριση της μετοπιρόνης δεν παρατηρείται στο επίπεδο της υπόφυσης, αλλά σε έναν όγκο (στην περίπτωση αυτή στον καρκίνο του παχέος εντέρου). Ένα υποθετικό σχήμα πιθανών φυσιολογικών σχέσεων σε εκτοπικούς όγκους μεταξύ του συστήματος υποθάλαμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και του όγκου, το οποίο παράγει CRH-ACTH, δίνεται. Υπό αυτές τις συνθήκες, ορμόνες όγκου ταυτόχρονα διεγείρουν τη λειτουργία της υπόφυσης και των επινεφριδίων στον οργανισμό του ασθενούς. Έτσι, η λειτουργία τους επηρεάζεται από τη διπλή διέγερση - την υπόφυση ACTH και τον όγκο. Η αρχή της "ανάδρασης" δεν αποκλείεται μεταξύ του όγκου και των επινεφριδίων. Η δυσκολία διάγνωσης του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH έγκειται στο γεγονός ότι σε μερικούς όγκους υπάρχει περιοδική έκκριση κορτικοτροπίνης και κορτικοστεροειδών. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός, αλλά σχετίζεται με ανομοιόμορφη ανάπτυξη όγκου ή με αιμορραγία που εμφανίζεται σε εκτοπικούς όγκους. Υπήρχαν αρκετές περιπτώσεις περιοδικής έκκρισης ορμονών από καρκινοειδή κύτταρα του πνεύμονα, του θύμου και του φαιοχρωμοκυτώματος.

Είναι πιθανό η κυκλική έκκριση που παρατηρείται σε όγκους με έκτοπη παραγωγή ACTH να επηρεάζει τα αποτελέσματα των δοκιμών με δεξαμεθαζόνη και μετοπιρόνη. Συνεπώς, η ερμηνεία των ληφθέντων δεδομένων είναι μερικές φορές δύσκολη, για παράδειγμα, με μια παράδοξη αύξηση των κορτικοστεροειδών όταν συνταγογραφείται η δεξαμεθαζόνη.

Η τοπική διάγνωση των εκτοπικών όγκων είναι δύσκολη. Εκτός από τον επιλεκτικό προσδιορισμό της ACTH, χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό διάφορες ακτινολογικές μέθοδοι και υπολογιστική τομογραφία. Οι αναζητήσεις θα πρέπει να αρχίσουν με μια μελέτη του θώρακα ως την περιοχή της συχνότερης εντοπισμού έκτοπων όγκων. Για τον προσδιορισμό της κύριας ομάδας όγκων του στήθους (πνεύμονες και βρόγχοι) χρησιμοποιήθηκε τομογραφική εξέταση των πνευμόνων. Συχνά οι εστίες του καρκίνου του βρώμικου κυττάρου αυτού του οργάνου είναι πολύ μικρές, κακώς και πρόσφατα διαγνωσμένες, συχνά μετά την απομάκρυνση των επινεφριδίων, μετά από 3

4 χρόνια από την εμφάνιση του συνδρόμου. Οι μεσοθωρακικοί όγκοι (θύμων, χημειοδεκτομή) είναι συνήθως ορατοί σε πλευρικές ακτινογραφίες ή ανιχνεύονται με υπολογιστική τομογραφία. Οι όγκοι θυρεοειδούς ανιχνεύονται με σάρωση με Ι ή τεχνήτιο με τη μορφή «κρύων» θέσεων. Στις μισές από τις περιπτώσεις όγκων που εντοπίζονται στο θώρακα, βρέθηκε ο καρκίνος του πνεύμονα του βρώμικου κυττάρου, δεύτερος στη συχνότητα είναι οι όγκοι του θύμου, και στη συνέχεια ο βρογχικός καρκινοειδής.

Η διάγνωση και η θεραπεία ασθενών στους οποίους προκαλείται έκτοπη σύνδρομο ACTH από παγκρεατικό όγκο είναι δύσκολη. Συχνά ένας όγκος είναι ένα τυχαίο εύρημα. Η κλινική εικόνα της νόσου έχει διάφορα χαρακτηριστικά. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με το σύνδρομο Itsenko-Cushing και το παγκρεατικό καρκινοειδές με πολλαπλές μεταστάσεις δημιούργησαν έντονα συμπτώματα υπερκοκκισμού για αρκετούς μήνες, μία από τις εκδηλώσεις της οποίας ήταν η υποκυτταρική αλκάλωση, η υπερχρωματισμός του δέρματος, η προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Μια έντονη μείωση της περιεκτικότητας σε κάλιο στον ορό αίματος μπορεί να εξηγηθεί από ένα υψηλό ποσοστό έκκρισης κορτιζόλης (10 φορές περισσότερο από ό, τι σε υγιείς) και κορτικοστερόνη (4 φορές υψηλότερο από το κανονικό).

Διαφορική διάγνωση. Οι κλινικές εκδηλώσεις του υπερκορτιζολισμού είναι παρόμοιες σε διαφορετικές αιτιολογίες της νόσου - η νόσος του Itsenko - Cushing, ο όγκος των επινεφριδίων του αδένα - γλυκοστερόμου και το σύνδρομο της εκτοπικής παραγωγής ACTH. Στην καρτέλα. 28 παρουσιάζει τις διαφορές μεταξύ των διαφόρων μορφών υπερκορτιζολισμού. Μετά από 45 χρόνια, μπορεί να υποψιαστεί μια άλλη πηγή υπερκορτιζολισμού, αλλά όχι η νόσος του Itsenko-Cushing. Η έντονη χρώση και η σοβαρή υποκαλιαιμία σχεδόν πάντοτε αντιστοιχούν στο σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH, αν και στο 10% των ασθενών εμφανίζεται υπερχρωματισμός στην νόσο του Itsenko-Cushing. Σε ασθενείς με όγκο του επινεφριδιακού φλοιού, δεν εμφανίζεται ποτέ. Σοβαρή υποκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί τόσο στη νόσο του Itsenko - Cushing όσο και στα γλυκοστερόμα σε σοβαρά ασθενείς.

Πίνακας 28. Διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια για υπερκορτιζολισμό

Πρόσθετες Άρθρα Για Το Θυρεοειδή

Το πάγκρεας είναι ένα είδος καρδιάς στο πεπτικό σύστημα που μετατρέπει τα προϊόντα στο στομάχι σε ουσίες που μπορεί να καταλάβει κάθε κύτταρο στο σώμα.

ΟΔΗΓΙΕΣ
για την ιατρική χρήση του φαρμάκου Αριθμός εγγραφής:Εμπορική ονομασία του φαρμάκου: L-Thyroxin 100 Berlin-ChemieΔιεθνές κοινόχρηστο όνομα:Δοσολογία:Σύνθεση:Περιγραφή: στρογγυλά ελαφρώς κυρτά δισκία λευκού ή λευκού χρώματος με ελαφρώς κιτρινωπή απόχρωση, με σφραγίδα στη μία πλευρά και ανάγλυφο laquo100raquo σε άλλο.

Τα σπυράκια στο λαιμό μιλούν για την πορεία μιας παθολογικής διαδικασίας. Σε υγιή κατάσταση ο λεμφοειδής ιστός των αμυγδαλών και το πίσω μέρος του λαιμού έχει ανοιχτό ροζ χρώμα και ομοιόμορφη ομαλή δομή με κόκκινο αγγειακό δίκτυο.