Κύριος / Δοκιμές

Εκτοπικό σύνδρομο ACTH

Το εκτοπικό σύνδρομο ACTH οφείλεται στην αυξημένη έκκριση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης (ACTH) και / ή της ορμόνης που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη (CRH). Όταν εμφανίζεται υπερβολική έκκριση αυτών των ορμονών, υπάρχει αυξημένη διέγερση του επινεφριδιακού φλοιού, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων (γλυκοκορτικοειδή και ανδρογόνα).

Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης, το εκτοπικό σύνδρομο ACTH μοιάζει με τη νόσο του Itsenko-Cushing, την οποία έγραψα στο άρθρο «Η νόσος του Itsenko-Cushing», αλλά η κύρια διαφορά είναι η πηγή της σύνθεσης της ACTH ή / και της CRH.

Στη νόσο του Itsenko-Cushing, μια πηγή υπερβολικής έκκρισης ACTH είναι το αδένωμα της υπόφυσης και στο εκτοπικό σύνδρομο ACTH όργανα και ιστοί που δεν σχετίζονται με την υπόφυση. Αυτά μπορεί να είναι άλλα ενδοκρινικά ή μη ενδοκρινικά όργανα.

Επιδημιολογία του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1928 σε έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα που είχε συμπτώματα υπερκοκκισίας. Στην αυτοψία διαπιστώθηκε διόγκωση των επινεφριδίων.

Επίσης περιγράφονται όγκοι που συνθέτουν όχι μόνο την ACTH, αλλά και άλλες ορμόνες. Για παράδειγμα, υψηλά επίπεδα προλακτίνης, παραθυρεοειδούς ορμόνης, καλσιτονίνης. Αλλά το πιο κοινό έκτοπιο σύνδρομο ACTH.

Τα πλέον κοινά εκτοπικά προϊόντα ACTH βρίσκονται στον καρκίνο του πνεύμονα (50% όλων των περιπτώσεων), καρκινοειδή πνεύμονα (10%), παγκρεατικούς όγκους (10%).

Επίσης, αυτό το σύνδρομο συμβαίνει στον μελαγχρωματικό καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα, το φαιοχρωμοκύτωμα, τον καρκίνο των ωοθηκών, τους όρχεις, τον προστάτη, τον οισοφάγο, το στομάχι και το παχύ έντερο. Το έκτοπιο σύνδρομο ACTH αντιπροσωπεύει το 15% όλων των περιπτώσεων υπερκορτικοποίησης. Πιο συνηθισμένο στους άνδρες, ιδιαίτερα τους καπνιστές.

Τι σημαίνει ο ακατανόητος όρος "φαιοχρωμοκύτωμα" στο άρθρο "Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για το φαιοχρωμοκύτωμα".

Συμπτώματα του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Οι εκδηλώσεις του εκτοπικού συνδρόμου ACTH έχουν διάφορους βαθμούς υπερκοσκισμού. Εάν ο πρωτογενής όγκος αναπτύσσεται ταχέως, τότε αναπτύσσεται το συνήθη σύνδρομο Itching-Cushing.

Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα του εκτοπικού συνδρόμου ACTH είναι η υπερχρωματοποίηση του δέρματος και των βλεννογόνων, που σχετίζεται με αυξημένη περιεκτικότητα σε ACTH.

Για τους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα υπερκινητικότητας δεν είναι χαρακτηριστικά. Δεν έχουν χαρακτηριστική παχυσαρκία, αλλά αντιθέτως, αναπτύσσεται καχεξία. Στην περίπτωση αυτή, τα κυρίαρχα συμπτώματα είναι η μυϊκή αδυναμία, η υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, η υποκαλιαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, ο διαβήτης στεροειδών.

Τα συμπτώματα των εκτοξευόμενων προϊόντων ACTH μπορεί να αναπτυχθούν γρήγορα (σε μερικούς μήνες) ή αργά (για αρκετά χρόνια). Μαζί με τις εκδηλώσεις υπερκορτιζολισμού σε ασθενείς υπάρχουν ενδείξεις χαρακτηριστικές της διαδικασίας του όγκου.

Διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH

Εάν υπάρχει υποψία για έκτοπο σύνδρομο ACTH, ο προσδιορισμός της ημερήσιας απέκκρισης της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα συνταγογραφείται βάσει παραπόνων και εξετάσεων. Όταν λαμβάνεται υψηλή περιεκτικότητα σε κορτιζόλη στα ούρα, εκτελείται ένας μικρός έλεγχος δεξαμεθαζόνης. Στο άρθρο "Σε ποιον και με ποιον τρόπο διεξάγεται ο έλεγχος δεξαμεθαζόνης", έγραψα γι 'αυτό.

Για το εκτοπικό σύνδρομο ACTH χαρακτηρίζεται από μια αρνητική μικρή δοκιμασία δεξαμεθαζόνης, η οποία αποτελεί ένδειξη για μια μεγάλη δοκιμασία δεξαμεθαζόνης.

Με το εκτοπικό σύνδρομο ACTH, η εξέταση θα είναι αρνητική. Στη συνέχεια ορίζεται ο ορισμός του ACTH στο αίμα. Η έκκριση της ACTH σε αυτή την ασθένεια λαμβάνει χώρα με μειωμένο ρυθμό. Το ACTH υπερβαίνει τον κανόνα κατά 2-3 φορές.

Επίσης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH, ο προσδιορισμός του προδρόμου της ACTH (προοπιομελανοκορτίνη, pro-ACTH) θα είναι σημαντικός. Με αυτή την ασθένεια, αυτό το επίπεδο είναι σημαντικά αυξημένο. Εάν η νόσος του Itsenko-Cushing, η αναλογία προ-ACTH / ACTH = 5: 1, τότε για το εκτοπικό σύνδρομο ACTH - 58: 1

Για να προσδιοριστεί η πρωταρχική εστίαση στο έκτοπιο σύνδρομο ACTH, χρησιμοποιείται σπινθηρογραφία χρησιμοποιώντας σωματοστατίνη (οκτρεοσάνη) που έχει επισημανθεί με ινδίου.

Θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου του ACTH

Στο εκτοπικό σύνδρομο ACTH, η θεραπεία εξαρτάται από τη θέση και την έκταση της διαδικασίας του όγκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ριζική θεραπεία λόγω εκτεταμένης μετάστασης δεν είναι δυνατή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υποδεικνύεται συμπτωματική αφαίρεση και των δύο επινεφριδίων.

Συμπτωματική θεραπεία επιπλοκών πραγματοποιείται επίσης: υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, οστεοπόρωση, υποκαλιαιμία.

Με ζεστασιά και φροντίδα, η ενδοκρινολόγος Dilyara Lebedeva

Το ACTH είναι έκτοπο σύνδρομο με υπερκοκκιστικότητα. Κλινική περίπτωση.

σύνδρομο Έκτοπη ACTH - mnogosimptomnoe σοβαρή ασθένεια που προκαλείται από έκκριση της απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης ορμόνης (CRH) και / ή την φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH) έκτοπη όγκου (apudoma) αυξημένη παραγωγή των επινεφριδίων ορμονών φλοιό και κλινικής ανάπτυξης του Cushing.

Οι όγκοι που παράγουν ACTH διαφόρων εντοπισμάτων προέρχονται από μια ομάδα κυττάρων του διάχυτου νευροενδοκρινικού συστήματος (DNES) ή από το σύστημα APUD (από την αγγλική λέξη APUD: πρόσληψη προδρόμου αμίνης και αποκαρβοξυλίωση). Τα αμδοκύτταρα προέρχονται από νευροεκδερμίδ. Για πρώτη φορά, το σύνδρομο εκτομής έκτοπων ορμονών προσδιορίστηκε από τους G. Liddle et al. Το 1968, ο R. Gilleman απονεμήθηκε το βραβείο Νόμπελ για την ανάπτυξη της θεωρίας APUD. Οι ποικιλίες ACTH-εκτοπικών όγκων των DNES είναι καρκινοειδή διαφόρων εντοπισμάτων και βαθμών κακοήθειας. Η έκτοπη παραγωγή ACTH βρίσκεται στο 10% όλων των περιπτώσεων του συνδρόμου Cushing και στο 25% της εξαρτώμενης από ACTH παραλλαγής του συνδρόμου Cushing. 60% CRF καταλαμβάνουν έκτοπη όγκους όγκους του στήθους, η οποία περιλαμβάνει τα εξής: 1) βρογχοπνευμονική καρκινοειδές, χαρακτηριζόμενη από βραδεία ανάπτυξη του όγκου και παρατεταμένη διάρκεια ζωής - 36-46% όλων των όγκων έκτοπης ACTH-2) καρκίνο του πνεύμονα μικρών κυττάρων που χαρακτηρίζεται από ταχεία ανάπτυξη και πρώιμη γενίκευση της διαδικασίας - 8-20%, 3) καρκινοειδές θύμου, που συνδέεται στις περισσότερες περιπτώσεις με παρανεοπλασματικά σύνδρομα - 8-10%. Ο επιπολασμός των πνευμονικών καρκινοειδών είναι 0, 7-4, 8 ανά 100 000 πληθυσμούς (2% όλων των πρωτοπαθών πνευμονικών όγκων). Ο επιπολασμός του τυπικού καρκινοειδούς πνεύμονα είναι 7-25% όλων των καρκινοειδών. Η παραλλαγή του πνευμονικού καρκινοειδούς που παράγει ACTH είναι 1-2% όλων των πνευμονικών καρκινοειδών. Στην ηλικία μικρότερη των 50 ετών, οι γυναίκες με ΤΚ και ΑΚ του πνεύμονα κυριαρχούν μεταξύ των ασθενών · μετά από 50 χρόνια, αυτά τα καρκινοειδή είναι εξίσου κοινά στους άνδρες και τις γυναίκες.

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μια έντονη υπέρχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων, προοδευτική μυϊκή αδυναμία, ιδιαίτερα έντονη στα κάτω άκρα (συχνά αδύνατο να σηκωθεί από την καρέκλα του), που χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, με την εναπόθεση του λίπους στο σώμα, το πρόσωπο και το λαιμό, την εμφάνιση των ραγάδων στο δέρμα μοβ-κυανωτικός το χρώμα, την αύξηση της η αρτηριακή πίεση, εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα οστεοπόρωσης. Υπάρχει μια τάση για φλεγμονώδεις διεργασίες. Οι γυναίκες έχουν αμηνόρροια, υπερτρίχωση, υπερτρίχωση. Στους άνδρες, η ισχύς διαταράσσεται, η γυναικομαστία αναπτύσσεται, η φωνή αλλάζει. Υπάρχουν σημεία του διαβήτη.

Διάγνωση των ασθενών με σύνδρομο εκτοπική ACTH συνίσταται στον προσδιορισμό της αυξημένη παραγωγή ACTH, κορτιζόλης και την αξιολόγηση του κιρκάδιου ρυθμού έκκρισης κορτιζόλης, τοπική διάγνωση του εντοπισμού όγκων για ανίχνευση, διαφορική διάγνωση Cushing και επιπρόσθετες μέθοδοι για περαιτέρω εξέταση της σοβαρότητας της νόσου.

Η περιεκτικότητα σε ACTH στο πλάσμα είναι ένας σημαντικός δείκτης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου. Το επίπεδο της αυξάνεται συνήθως από 100 έως 1000 pg / ml και παραπάνω. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών με σύνδρομο έκτοπης έκκρισης ACTH μπορεί να έχει την ίδια αύξηση στο επίπεδο αυτής της ορμόνης όπως στη νόσο του Itsenko-Cushing.

Στο επίπεδο σάρωσης σε έκτοπης προϊόντα σύνδρομο ACTH έχουν αυξημένα επίπεδα της αξίας κορτικοτροπίνης άνω των 200 pg / ml και τα αποτελέσματα της επιλεκτικής προσδιορισμό της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης σε διαφορετικές φλέβες. Ένας σημαντικός ρόλος στη διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH παίζει ο λόγος της συγκέντρωσης του ACTH, που λαμβάνεται με καθετηριασμό της κατώτερης χρονικής κόγχης, στο ταυτόχρονα καθορισμένο επίπεδο της ορμόνης στην περιφερική φλέβα. Ο αριθμός αυτός στους έκτοπους όγκους είναι 1, 5 και κάτω, ενώ στην νόσο του Itsenko - Cushing κυμαίνεται από 2, 2 έως 16, 7. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η χρήση του δείκτη ACTH που λαμβάνεται στον κάτω χρονικό κόλπο είναι πιο αξιόπιστη στην σφαγιτιδική φλέβα.

Για την τοπική διάγνωση ενός εκτοπικού όγκου χρησιμοποιείται ο οπισθοδρομικός καθετηριασμός της κατώτερης και ανώτερης κοίλης φλέβας και το αίμα τραβιέται ξεχωριστά από το δεξιό και το αριστερό επινεφρίδιο αδένες. Μελέτες της περιεκτικότητας του ACTH σε αυτά τα δείγματα καθιστούν δυνατή την ανίχνευση ενός εκτοπικού όγκου.

Η τοπική διάγνωση των εκτοπικών όγκων είναι δύσκολη. Εκτός από τον επιλεκτικό προσδιορισμό της ACTH, χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό διάφορες ακτινολογικές μέθοδοι και υπολογιστική τομογραφία. Οι αναζητήσεις θα πρέπει να αρχίσουν με μια μελέτη του θώρακα ως την περιοχή της συχνότερης εντοπισμού έκτοπων όγκων. Για τον προσδιορισμό της κύριας ομάδας όγκων του στήθους (πνεύμονες και βρόγχοι) χρησιμοποιήθηκε τομογραφική εξέταση των πνευμόνων. Συχνά, οι εστίες του καρκίνου του βρώμικου κυττάρου αυτού του οργάνου είναι πολύ μικρές, κακώς και πρόσφατα διαγνωσμένες, συχνά μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, 3-4 χρόνια μετά την εμφάνιση του συνδρόμου.

Θεραπεία. Ο στόχος της θεραπείας είναι να αφαιρεθεί ο όγκος ως πηγή ACTH και να ομαλοποιηθεί η λειτουργία του επινεφριδιακού φλοιού. Η επιλογή της θεραπείας για το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH εξαρτάται από τη θέση του όγκου, την απεραντοσύνη της διαδικασίας του όγκου και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε περιπτώσεις ανικανότητας όγκου, χρησιμοποιούνται ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπευτική αγωγή.

Όλα τα παραπάνω δείχνουν τη μεγάλη σημασία και συνάφεια της συσσώρευσης κλινικής εμπειρίας στην επιτυχή αντιμετώπιση κάθε ασθενή που πάσχει από ACTH-ES.

Κλινική περίπτωση.

Τον Νοέμβριο του 2014, ένας 53χρονος ασθενής νοσηλευόταν με καταγγελίες για μυϊκή αδυναμία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 160 / 90mm. Hg, εφίδρωση, αϋπνία, έξαψη του προσώπου, χτύπημα, εμβοές., απώλεια της όρεξης, ξηρότητα και πικρία στο στόμα.

Από την ανάμνηση: θεωρεί τον εαυτό άρρωστος για ένα χρόνο, όταν παρατήρησε κατ 'αρχάς αυξημένη αρτηριακή πίεση 160/100, τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα έως και 6, 5 είναι σε συνεχή υποτασική θεραπεία, δίαιτα με περιορισμό των υδατανθράκων. Τον Ιούνιο του 2014, κατά τη διάρκεια της εξέτασης καταρράκτη συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου. Σύμφωνα με τη πυκνομετρία ακτίνων Χ της σπονδυλικής στήλης, παρατηρήθηκε μείωση της BMD στην οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση υποβλήθηκε σε θεραπεία με 5 mg zendronic acid (Aklasta 100 ml) εντός / εντός στάγδην. Από τον Σεπτέμβριο του 2014, σημείωσε την εμφάνιση της αυξανόμενης μυϊκής αδυναμίας στα πόδια, μια αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα 160 / 90mm. Hg st, αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος σε 9 0. Το Νοέμβριο του 2014 και απευθύνεται στον ενδοκρινολόγο, σε σχέση με τις ανωτέρω αιτιάσεις νοσηλεύονται FGBI «Κλινική bolnitsa№1» ΗΡΑ RF, όπου κατά τη διάρκεια εξέτασης έδειξε μια μείωση σε Κ + 1, 6mmol / l., μείωση νατρίου στα 130 mmol / l, υπεργλυκαιμία σε 11, 2 mmol / l.

Κατά την εξέταση: Το δέρμα είναι καθαρό, στεγνό. Υπερεμία του προσώπου, του λαιμού. Γλώσσα ροζ με λευκή άνθιση. Ο υποδόριος λιπώδης ιστός αναπτύσσεται υπερβολικά, κυρίως κατά μήκος του κοιλιακού τύπου, η κατανομή είναι δυσπλαστική, με εναπόθεση στην ζώνη του ώμου, υπερκραβιακούς χώρους, πάνω από τους αυχενικούς σπονδύλους. Όταν παρατηρείται, ο θυρεοειδής αδένας δεν διευρύνεται, η ψηλάφηση είναι ετερογενής, κυρίως στα αριστερά, πυκνή, ανώδυνη. Ο τρόμος δεν είναι. Strii no. HELL 137/100. mm Hg St, παλμός 78 κτύποι / λεπτό. Σκαμνί 1-2 φορές την ημέρα, η ούρηση είναι φυσιολογική.

Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος για εισαγωγή:

Κάλιο 1. 60 (3.60-5.30) mmol / 1 Νάτριο 130 (135-152) mmol / 1.

CBC: λευκοκύτταρα (WBC) 24. (12 4-9 10) Ε9 / L, αιμοπετάλια (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L αιμοσφαιρίνης (HGB) 157 (130-160) g / L Τα ερυθροκύτταρα ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / ώρα.

Ορμονική εξέταση αίματος:

TSH 0,05 (0,35-4,94) μΜU / ml, απαλλαγμένο από Τ3 3,2 (2,63-5,7) pmol / l ελεύθερης Τ4-θυροξίνης 12. 3 (9-19,5) pmol / L, ΑΤ-ΤΡΟ 0 (έως 5. 61) IU / ml, AT-TG 0.6 (έως 4. 11) IU / ml, C- πεπτίδιο 3. 18 (0.75-5.19) l STG μικρότερη από 0, 2mu / l.

8 π.μ.: Αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 π.μ.: Κορτιζόλη (Κορτιζόλη) 3390 (138-635) nmol / l

23h: Αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη 35,8 pmol / l

23h: Κορτιζόλη (Κορτιζόλη) 3090 nmol / 1

Ανάλυση ημερήσιων ούρων για κορτιζόλη: Κορτιζόλη 25113 (262,10 - 4083,30) nmol / ημέρα.

MRI του εγκεφάλου: δεν εντοπίστηκε εστιακή παθολογία.

CT σάρωση του θώρακα: Μικρός περιφερειακός σχηματισμός του μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα. (Στο S4 του μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα, ο σχηματισμός ενός ωοειδούς σχήματος ορίζεται ως ένας σχηματισμός μαλακών ιστών μιας ομοιογενούς δομής με σαφή ομοιόμορφα περιγράμματα, p έως 7x9x7mm). Σημάδια αιμοδυναμικών διαταραχών στο ΔΠΔ. Διμερής μικρή υδροθώρακα. Διάχυτη υπερπλασία των επινεφριδίων.

MSCT της κοιλιακής κοιλότητας με αντίθεση: Στο S4 του δεξιού λοβού του ήπατος, αποκαλύπτεται υπερβολικά εκτεταμένη εκπαίδευση με ακόμη και σαφή περιγράμματα, p 16x19mm, η οποία δεν συσσωρεύει αντίθετη προετοιμασία. Δεξιά και αριστερά νεφρά της συνήθους μορφής. Στο μεσαίο τμήμα του αριστερού νεφρού -kista r 16x21mm. Υπάρχει μια ανομοιογενής πύκνωση του αριστερού επινεφριδικού αδένα έως 25 mm, το σώμα και το μεσαίο σκέλος του δεξιού επινεφριδικού αδένα έως 10 mm. Ελάχιστη αριστερόστροφη υδροθώρακα. Ενιαίος εστιακός ιστός πνεύμονος σφραγίζει τον δεξιό πνεύμονα.

Προκαταρκτική διάγνωση: ACTH-εκτοπικό σύνδρομο με σοβαρό υπερκοκκισμό. Διαταραχές νερού και ηλεκτρολυτών: υποκαλιαιμία. Υπερπλασία και των δύο επινεφριδίων. Μεσαίο λοβό εκπαίδευσης του δεξιού πνεύμονα. Στεροειδής σακχαρώδης διαβήτης στη θεραπεία ινσουλίνης. Συστηματική οστεοπόρωση στεροειδών. Θραύσμα συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου από 06. 14g. Αγχώδης και καταθλιπτική διαταραχή. Στάδιο υπέρτασης II., Βαθμός 3, κίνδυνος4. NC IIFC (HYHA). Επιφανειακή γαστροδωδεδενίτιδα. Επιφανειακή κολίτιδα. Χρόνια πυελονεφρίτιδα, ύφεση. Κύστη του αριστερού νεφρού.

Θεραπεία: 1. Κετοκοναζόλη 200 mg 4 φορές την ημέρα. 2. Veroshpiron 300 mg ημερησίως. 3. Kaliya Normin 1tab 3 φορές την ημέρα. (1200 mg ημερησίως) με θετική δυναμική.

Στη συνέχεια, ο ασθενής νοσηλεύθηκε σε FGBU Enz για την επιλεκτική συλλογή αίματος από τις χαμηλότερες ιγμόρεια να αποσαφηνιστεί η γένεση της σοβαρής ενδογενών hypercortisolism με την ανάπτυξη των στεροειδών διαβήτη, στεροειδές οστεοπόρωση, υπέρταση, υποκαλιαιμία, αυξήθηκε απότομα το περιεχόμενο της κορτιζόλης στον ημερήσιο 14496nmol ούρων / ημέρα (έως 635), με υψηλό επίπεδο αίματος ACTH 47, 2/35, 8nmol / l (μέχρι 13, 9). Εν όψει των εκλεκτικών δεδομένων δειγματοληψίας αίματος, και τον εγκέφαλο δεδομένων MRI αποκλείει την παρουσία του κεντρικού υπερκορτιζολισμού γένεσης, και η παρουσία του δεξιού σχηματισμού πνεύμονα IVsegmente ρ 7, 0h9, 0h7, μηδέν χιλιοστά χειρουργική θεραπεία του σχηματισμού.

18. 12. 14g υποβλήθηκε σε διάμεσο lobectomy στα δεξιά με ανατομή των μεσοθωρακικών λεμφαδένων.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, παρατηρήθηκε μείωση του επιπέδου της κορτιζόλης από 1573, 4 nmol / l σε 364 nmol / l, το επίπεδο της ACTH μειώθηκε στα 2,8 mg / ml. Για την ανεπάρκεια των επινεφριδίων, το Solu-Cortef υποβλήθηκε σε θεραπεία σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 300 mg IV (18 Δεκεμβρίου 2014) και 100 mg 2 φορές την ημέρα. Έτσι, ένας ασθενής 8 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση για το ACTH-έκτοπιο σύνδρομο είχε κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα για την ανάπτυξη δευτερογενούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η διόρθωση της θεραπείας αντικαρκινικής υποκατάστασης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας πραγματοποιήθηκε με αύξηση της δόσης του Cortef στα 40 mg ημερησίως, στο ιστορικό της οποίας σημείωσε βελτίωση στη γενική κατάσταση.

Σύμφωνα με τις ιστολογικές και ανοσοϊστοχημικές μελέτες: στο υλικό που παραδόθηκε στη μελέτη, η μορφολογική εικόνα ενός ιδιαίτερα διαφοροποιημένου νευροενδοκρινικού όγκου των πνευμόνων (τυπικό καρκινοειδές).

ΣD 56 (Cell Margue, κλώνος 123С3), ο δείκτης δείκτη πολλαπλασιασμού Ki67 είναι ίσος με 3,5%. pT1pN0, cM0.

Κλινική διάγνωση: ΑΚΘ-εκτοπικό σύνδρομο με σοβαρή υπερκορτικοποίηση, ύφεση μετά από διάμεση λαβεκτομή δεξιά με μεσοθωρακική λεμφαδενεκτομή από τις 12.12.2014. Δευτερογενής ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Στεροειδές διαβήτη, αποζημίωση. Στερεοειδής οστεοπόρωση. Θραύσμα συμπίεσης του 8ου θωρακικού σπονδύλου από 06. 14g. Αγχώδης και καταθλιπτική διαταραχή.

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας με βάση την προκύπτουσα θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Μετά από 1, 5 μήνες, η σταδιακή κατάργηση της ορμονοθεραπείας. Με δυναμική παρατήρηση μετά από 3 και 6 μήνες, οι ορμόνες ACTH, κορτιζόλης βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων. Επίσης σημειώνεται η κανονιογλυκαιμία και η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.

Αυτή η αναφορά περιπτώσεων απεικονίζει την πιθανή δυσκολία διάγνωσης του έκτονου συνδρόμου της ACTH. Σε σχέση με τα παραπάνω, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ποικίλες εργαστηριακές εξετάσεις και μέθοδοι απεικόνισης της έρευνας, καθώς και να διεξάγεται επίμονα δυναμική παρακολούθηση ασθενών κάθε 6 μήνες, ακόμη και αν η πηγή του εκτοπικού προϊόντος ACTH παραμένει ανιχνεύσιμη για πολλά χρόνια.

Επί του παρόντος, για τους περισσότερους ασθενείς με μη αναγνωρίσιμη πηγή εκτομής έκτοπων ορμονών, η καλύτερη επιλογή είναι η διμερής αδρεναλεκτομή ακολουθούμενη από θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Η επέμβαση δεν πρέπει να αναβληθεί, καθώς οι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια της επέμβασης αυξάνονται παράλληλα με τη σοβαρότητα και τον βαθμό υπερκοσκισμού.

Το άρθρο προστέθηκε στις 11 Μαΐου 2016

Διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH

Διαταραχές στην παραγωγή που μπορεί να προκύψουν από την παραγωγή ACTH από καλοήθη ή κακοήθη νεοπλάσματα έξω από την υπόφυση καλούνται το σύνδρομο εκτοπικής παραγωγής ACTH. Η διάγνωση και η θεραπεία συμβαίνουν πολύ σκληρά, καθώς αυτή η παθολογία έχει ένα τεράστιο εύρος συμπτωμάτων και σοβαρή πορεία.

Σημάδια παθολογικής κατάστασης

Το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH οφείλεται στην έκκριση της ορμόνης που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη (CRH) ή της αδρενοκορτικοτροπτικής ορμόνης (ACTH) από έκτοπο όγκο. Ταυτόχρονα, παρατηρείται αύξηση της παραγωγής ορμονών, ιδιαίτερα της κορτιζόλης, στον φλοιό των επινεφριδίων και η ανάπτυξη μιας συμπτωματικής εικόνας υπερκορτικοποίησης.

Η εμφάνιση της παθολογίας, συχνότερα, παρατηρείται σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50-60 ετών. Η εμφάνιση του εκτοπικού συνδρόμου ACTH λόγω καρκινώματος κυττάρων των ωκεανών παρατηρείται σε νεαρούς αρσενικούς καπνιστές.

Τα ακόλουθα συμπτώματα θα βοηθήσουν να υποψιαστείτε την εμφάνιση της νόσου:

  • αυξημένη μυϊκή αδυναμία με την ταχεία αύξηση της;
  • υπερχρωματισμός του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών.
  • την παχυσαρκία, με τη συσσώρευση των αποθέσεων λίπους στο σώμα, το πρόσωπο και το λαιμό.
  • το δέρμα προσώπου αποκτά μωβ-κυανική απόχρωση.
  • αυξημένη αρτηριακή πίεση και παρατεταμένη υπέρταση - νεφροσκλήρυνση, με πιθανή επιπλοκή υπό τη μορφή νεφρικής ανεπάρκειας.
  • ταχυκαρδία.
  • στεφανιαία ανεπάρκεια.
  • άτυπη εμφάνιση βρογχίτιδας και πνευμονίας.
  • καούρα.
  • στεροειδή έλκη;
  • μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία.
  • πόνος στην επιγαστρική περιοχή.
  • υπερασβεστιουρία.
  • ουρολιθίαση;
  • σημεία οστεοπόρωσης.
  • έντονη τάση για φλεγμονώδεις διεργασίες.

Χαρακτηριστικό για το θηλυκό είναι η εμφάνιση του hirsutism (ανάπτυξη τρίχας στον ανδρογόνο τύπο του ανθρώπου), αμηνόρροια και υπερτρίχωση. Στους άντρες, υπάρχουν άτυπα συμπτώματα που εκδηλώνονται ως εξασθενημένη ισχύς, γυναικομαστία, εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη και αλλαγές στον τόνο της φωνής.

Επίσης, οι ασθενείς έχουν αποκλίσεις από το νευρικό σύστημα. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αυξημένη ευερεθιστότητα και επιθετικότητα, πονοκέφαλο, απώλεια μνήμης, τάση προς κατάθλιψη και συχνές ψυχο-συναισθηματικές διαταραχές.

Με το εκτοπικό σύνδρομο ACTH, δεν εμφανίζονται αμέσως όλα τα συμπτώματα. Η εκδήλωσή τους εξαρτάται από τη θέση του σχηματισμού του όγκου.

Στην περίπτωση του προσδιορισμού του ACTH ενός εκτοπικού συνδρόμου με κλασσικά σημάδια υπερκορτιρισμού, η παθολογία σχηματίζεται σε 2-3 μήνες και είναι σοβαρή. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί αργά, όπως στην αιτιολογία της υπόφυσης. Αυτές οι κλινικές επιλογές σχετίζονται με τον τύπο έκκρισης παθολογικών νεοπλασμάτων, αφού οι εκτοπικοί σχηματισμοί όγκων μπορούν να παράγουν μορφές ACTH με περισσότερη ή λιγότερη δραστικότητα από ό, τι ένα πλήρες ACTH.

Αιτίες του συνδρόμου

Η ανάπτυξη του εκτοπικού σύνδρομου αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης προκαλείται από την παρουσία έκτοπων όγκων, συνήθως κακοήθων.

Αυτοί οι όγκοι περιλαμβάνουν:

  • βρογχικό σύνδρομο απόφραξης;
  • καρκίνος του θύμου;
  • θυρεοειδές αδένωμα.
  • κακοήθη καρκινώματα του πεπτικού συστήματος.
  • γλυκοετέρωμα ·
  • αδενοκαρκίνωμα ή κυστεοενέκαρκωμα;
  • μικροκαρκινώματος γυναικείου γεννητικού οργάνου.
  • κακοήθη νεοπλάσματα των οργάνων του μεσοθωράκιου.

Αυτοί οι όγκοι παράγουν βιολογικά δραστικές ουσίες τύπου ACTH που αυξάνουν το επίπεδο της φυσικής αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης και προκαλούν αυξημένη παραγωγή άλλων ορμονών. Η αυξημένη παραγωγή ACTH ενισχύει τη λειτουργία της ζώνης δέσμης και του εσωτερικού στρώματος του επινεφριδιακού φλοιού. Και μια περίσσεια κορτικοστεροειδών διεγείρει την εμφάνιση των κύριων συμπτωμάτων της παθολογίας.

Αρχές διάγνωσης

Η διάγνωση του αδρενοκορτικοτροπικού εκτοπικού συνδρόμου αποτελείται από διάφορους τύπους μελετών:

  • μια εξέταση αίματος και ούρων για τον προσδιορισμό του επιπέδου της ACTH και της κορτιζόλης, καθώς και άλλων παθολογικών συστατικών.
  • τοπική διάγνωση για την ανίχνευση της θέσης του όγκου.
  • διαφορική διάγνωση υπερκορτιζολισμού και πρόσθετους τρόπους εξέτασης για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας του παθολογικού συνδρόμου.

Δοκιμή αίματος

Αυξημένα επίπεδα αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης στο πλάσμα αίματος είναι μια βασική μελέτη για τον προσδιορισμό της παθολογικής κατάστασης. Η ποσότητα της ACTH μπορεί να αυξηθεί από 100 έως 1000 pg / ml και περισσότερο. Όπως και οι δείκτες των ταινιών εύρους κορτικοτροπίνης 200 pg / ml και περισσότερο.

Ανάλυση ούρων

Στην ανάλυση των ούρων στη διάγνωση της έκτοπης παραγωγής του συνδρόμου ACTH, βρέθηκαν πρωτεΐνες, ερυθροκύτταρα, πρωτεΐνες και κυτταροπλάσματα των νεφρικών σωληναρίων. Η μελέτη επιβεβαιώνει τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης που απεκκρίνονται στα ούρα και 17-ACS, 17-KS. Ο ημερήσιος ρυθμός της αδρενοκορτικοτροπίνης και των κορτικοστεροειδών παραμορφώνεται.

Τοπική διάγνωση

Η τοπική διάγνωση διεξάγεται με τη μέθοδο των τομογραφικών μελετών, λαμβάνονται φωτογραφίες των πνευμόνων και εκτελείται υπερηχογράφημα. Αυτές οι μελέτες βοηθούν στον προσδιορισμό της θέσης του όγκου στο σώμα.

Η αναζήτηση έκτοπων σχηματισμών όγκων θα πρέπει να αρχίσει με εξέταση του θώρακα, καθώς αυτή η περιοχή είναι η πιο κοινή περιοχή εμφάνισης παθολογικών νεοπλασμάτων. Για να βρείτε όγκους στο στήθος (όγκοι των πνευμόνων και των βρόγχων) που χρησιμοποιούνται τομογραφία των πνευμόνων.

Οι εστίες του καρκινώματος των βρώμικων κυττάρων είναι μικρές, επομένως είναι σκληρές και μακροπρόθεσμα διαγνωσμένες, συνήθως μετά την αποβολή των επινεφριδίων, η οποία φθάνει τα 3-4 χρόνια μετά την έναρξη μιας παθολογικής κατάστασης.

Οι όγκοι των οργάνων του μεσοθωράκιου είναι σαφώς ορατοί στην πλευρική ακτινογραφία ή σε μελέτες με τομογραφικές μεθόδους.

Τα αδενώματα και τα καρκινώματα του θυρεοειδούς ανιχνεύονται με σάρωση από το 1311 ή με ραδιοϊσότοπο σάρωση των "κρύων" κόμβων. Στο 50% των περιπτώσεων παθολογικών όγκων που βρίσκονται στο στέρνο, αναπτύσσεται μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Η δεύτερη θέση όσον αφορά την επικράτηση καταλαμβάνεται από όγκους του θύμου, και στη συνέχεια καρκινοειδείς όγκους βρογχοπνευμονικού εντοπισμού.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται όταν υπάρχει υποψία για νόσο του Itsenko-Cushing. Για το σκοπό αυτό, λαμβάνετε διαγνωστικές εξετάσεις με ένα συνθετικό γλυκοκορτικοστεροειδές (δοκιμασία Thorn) και έναν αναστολέα του ενζύμου 11p-υδροξυλάση.

Η πρόγνωση για τη θεραπεία και η πορεία μιας παθολογικής κατάστασης εξαρτάται από την τοποθεσία του όγκου, τη σοβαρότητα, την παρουσία παθολογικών επιπλοκών και τις δευτερεύουσες εστίες της νόσου.

Θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου του ACTH

Η θεραπεία του εκτοπικού συνδρόμου ACTH είναι η απομάκρυνση ενός κακοήθους μη υποφυσικού όγκου, ο οποίος παράγει αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη και ομαλοποιεί τη λειτουργία του επινεφριδιακού φλοιού. Η θεραπεία πραγματοποιείται ανάλογα με τη θέση του σχηματισμού του όγκου, την εκτεταμένη διεργασία του αδενώματος και τη σοβαρότητα του έντονου υπερκορτικοσισμού.

Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, ο όγκος είναι αδύνατος. Σε αυτή την περίπτωση, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπευτική αγωγή χρησιμοποιούνται ως θεραπεία.

Για τη βελτιστοποίηση της κατάστασης του ασθενούς και την απομάκρυνση σημείων υπερκορτιζόλης, συνταγογραφούνται αναστολείς στεροειδογένεσης. Μπορεί να είναι τέτοια φάρμακα:

  • Το Methyrapon χορηγείται 500 mg από το στόμα τρεις φορές την ημέρα, σταδιακά αυξάνοντας τη δόση σε μια ημερήσια δόση των 6 g.
  • Το mitotan λαμβάνεται μία φορά την ημέρα σε 0,5 g, με μια περιοδική αύξηση της δόσης σε μέγιστο 3-4 g ημερησίως.
  • Η κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται 400-1200 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα. Η ακριβής δοσολογία καθορίζεται από τον θεράποντα γιατρό, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Μία εναλλακτική λύση για την παρεμπόδιση των υποδοχέων κορτικοστεροειδών είναι οι αναστολείς υποδοχέων για τα γλυκοκορτικοστεροειδή και την προγεστερόνη. Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει Mifepristone.

Η σοβαρότητα του υπερκορτιζολισμού και η εξέλιξη της παθολογίας απαιτούν συμπτωματική θεραπεία. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων:

  • Τα αντιυπερτασικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και την ανακούφιση του μεταφορτώματος από το μυοκάρδιο.
  • Η σπιρονολακτόνη είναι μια ομάδα φαρμάκων ανταγωνιστών αλδοστερόνης. Με το εκτοπικό σύνδρομο, το ACTH αποκαθιστά τη λειτουργία των νεφρών, αναστέλλει τη νεφρική ανεπάρκεια.
  • Τα παρασκευάσματα καλίου συμπληρώνουν τα αποθέματα καλίου στο σώμα, τα οποία μειώνονται με υπερκορτικοποίηση.
  • Τα υπογλυκαιμικά φάρμακα μειώνουν την υπερευαισθησία στις φλεγμονώδεις διεργασίες.
  • Οι αντι-οστεοπορωτικοί παράγοντες αναστέλλουν την ανάπτυξη της οστεοπόρωσης, ενισχύουν τον οστικό ιστό.

Ένα θετικό αποτέλεσμα της ασθένειας εξαρτάται από τον χρόνο ανίχνευσης της παθολογικής κατάστασης, από τη σωστή εύρεση των αιτιολογικών παραγόντων και από την επάρκεια της θεραπείας. Με την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου η ιατρική πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Μία αρνητική πρόγνωση καθορίζεται από τη σοβαρότητα του υπερκορτιζολισμού. Ο κύριος κίνδυνος για το σώμα είναι η παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος: έμφραγμα του μυοκαρδίου, κυκλοφοριακή ανεπάρκεια με πιθανή πείνα στο αίμα από το μυοκάρδιο. Οι παραβιάσεις του σχηματισμού οστών επίσης καθορίζουν την αρνητική πρόγνωση της παθολογίας, συγκεκριμένα, την οστεοπόρωση, τα άτυπα κατάγματα και τις διαταραχές της κινητικής δραστηριότητας.

Σύνδρομο έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη είναι μια σοβαρή ασθένεια που απαιτεί μια σύνθετη και μακρά διάγνωση, και όχι λιγότερο σύνθετη θεραπεία. Η εμφάνιση έκτοπων όγκων μπορεί να ανιχνευθεί μετά από 3-5 χρόνια, όταν η παθολογία έχει αποκτήσει υψηλό βαθμό σοβαρότητας, γεγονός που περιπλέκει τον θεραπευτικό μηχανισμό.

Διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου του ACTH

Η παρουσία εκτοπικής παραγωγής συνδρόμου ACTH μπορεί να υποψιαστεί με μια ταχεία αύξηση στους ασθενείς με μυϊκή αδυναμία και ένα είδος υπερχρωματισμού. Το σύνδρομο αναπτύσσεται συχνά μεταξύ 50 και 60 ετών ζωής με την ίδια συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες, ενώ η νόσος του Itsenko-Cushing ξεκινά από 20 έως 40 έτη και στις γυναίκες 3 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γυναίκες το παίρνουν μετά τον τοκετό. Το σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH, που προκαλείται από το ωοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι, αντιθέτως, πιο συνηθισμένο στους νεαρούς αρσενικούς καπνιστές. Συχνά, το έκτοπιο σύνδρομο παραγωγής ACTH παρατηρείται σε παιδιά και ηλικιωμένους.

Μια σπάνια περίπτωση εκτοπικού συνδρόμου παραγωγής αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης που προκαλείται από νεφροβλάστωμα περιγράφηκε σε ιαπωνική κοπέλα ηλικίας 5 ετών. Μέσα σε 2 μήνες το παιδί ανέπτυξε παχυσαρκία, στρογγυλότητα του προσώπου, σκουρόχρωση του δέρματος, σεξουαλική ανάπτυξη ήταν σύμφωνη με την ηλικία. Η πίεση του αίματος αυξήθηκε στα 190/130 mm Hg. Τέλος, η περιεκτικότητα του καλίου στο πλάσμα ήταν 3,9 mmol / l. Μία σημαντική αύξηση των 17-ACS και 17-COP στα καθημερινά ούρα βρέθηκε. Η ενδοφλέβια πυελογραφία έδειξε διαταραχή στη διαμόρφωση του αριστερού νεφρού και σε εκλεκτική νεφρική αρτηριογραφία διαπιστώθηκε παραβίαση της κυκλοφορίας του αίματος στο κάτω μέρος της. Στη λειτουργία, ο όγκος απομακρύνθηκε - νεφροβλάστωμα, οι μεταστάσεις δεν ανιχνεύθηκαν. Ο όγκος συνέθεσε "μεγάλη" ACTH, βήτα-λιποτροπίνη, ενδορφίνη βήτα και δραστικότητα που απελευθερώνει κορτικοτροπίνη. Μετά την απομάκρυνση του όγκου των νεφρών, τα συμπτώματα του υπερκορτιζολισμού υποχώρησαν και η λειτουργία των επινεφριδίων επανήλθε στο φυσιολογικό.

Η διάγνωση της έκτοπης παραγωγής του συνδρόμου ACTH αποτελείται από τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, τον προσδιορισμό της λειτουργίας του υποθαλάμου-επινεφριδιακού συστήματος και την τοπική διάγνωση ενός έκτοπου όγκου.

Τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας του υπερκορτικοσολισμού που χαρακτηρίζουν έναν έκτοπο όγκο είναι η απουσία παχυσαρκίας, έντονης μυϊκής αδυναμίας, υπερδιέγερσης του δέρματος, οίδημα του προσώπου, άκρα, συμπτώματα τοξινισμού του καρκίνου. Σε περιπτώσεις ανάπτυξης έκτοπου συνδρόμου παραγωγής ACTH με τυπικές εκδηλώσεις υπερκορτιζολισμού, η νόσος αναπτύσσεται μέσα σε λίγους μήνες και είναι σοβαρή. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασθένεια μπορεί να αναπτυχθεί αργά, όπως στην περίπτωση της υπόφυσης. Αυτές οι παραλλαγές της κλινικής πορείας της έκτοπης έκκρισης της ACTH σχετίζονται με τον τύπο της έκκρισης των όγκων, αφού οι εκτοπικοί όγκοι μπορούν να εκκρίνουν μορφές της ACTH με όλο και λιγότερη δραστικότητα από την ACTH.

Η επινεφριδική λειτουργία στο σύνδρομο εκτομής έκκρισης της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση των 17-OX και 17-KS στα ούρα, πολύ υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα και αυξημένα ποσοστά έκκρισης κορτιζόλης και κορτικοστερόνης σε σύγκριση με άλλες μορφές υπερκοκκισμού. Αν η ασθένεια του Cushing κυμαίνεται περίπου στα 100 mg / ημέρα, τότε στους εκτοπικούς όγκους είναι 200-300 mg / ημέρα.

Η περιεκτικότητα σε ACTH στο πλάσμα είναι ένας σημαντικός δείκτης για τη διάγνωση του εκτοπικού συνδρόμου. Το επίπεδο της αυξάνεται συνήθως από 100 έως 1000 pg / ml και παραπάνω. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών με σύνδρομο έκτοπης έκκρισης ACTH μπορεί να έχει την ίδια αύξηση στο επίπεδο αυτής της ορμόνης, όπως στη νόσο του Itsenko-Cushing.

Στο επίπεδο σάρωσης σε έκτοπης προϊόντα σύνδρομο ACTH έχουν αυξημένα επίπεδα της αξίας κορτικοτροπίνης άνω των 200 pg / ml και τα αποτελέσματα της επιλεκτικής προσδιορισμό της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης σε διαφορετικές φλέβες. Ένας σημαντικός ρόλος στη διάγνωση του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH παίζει ο λόγος της συγκέντρωσης του ACTH, που λαμβάνεται με καθετηριασμό της κατώτερης χρονικής κόγχης, στο ταυτόχρονα καθορισμένο επίπεδο της ορμόνης στην περιφερική φλέβα. Αυτό το ποσοστό σε εκτοπικούς όγκους είναι 1,5 και χαμηλότερο, ενώ στη νόσο του Itsenko-Cushing κυμαίνεται από 2,2 έως 16,7. Οι συγγραφείς πιστεύουν ότι η χρήση του δείκτη ACTH που λαμβάνεται στον κατώτερο χρονικό κόλπο είναι πιο αξιόπιστη από ό, τι στη σφαγιτιδική φλέβα.

Για την τοπική διάγνωση ενός εκτοπικού όγκου χρησιμοποιείται ο οπισθοδρομικός καθετηριασμός της κατώτερης και ανώτερης κοίλης φλέβας και το αίμα τραβιέται ξεχωριστά από το δεξιό και το αριστερό επινεφρίδιο αδένες. Μελέτες της περιεκτικότητας του ACTH σε αυτά τα δείγματα καθιστούν δυνατή την ανίχνευση ενός εκτοπικού όγκου.

Το ACTH-εκτοπικό σύνδρομο που προκλήθηκε από όγκο του μυελού των επινεφριδίων, ανιχνεύτηκε με προσδιορισμό της περιεκτικότητας ACTH στο φλεβικό αίμα που ελήφθη με ανάδρομο καθετηριασμό της κατώτερης κοίλης φλέβας. Δείχνεται ότι ο όγκος εκκρίνει ACTH και MSH. Στη Βιέννη, που ρέει από το δεξιό επινεφρίδιο, το επίπεδο της ACTH ήταν υψηλότερο από ό, τι από το αριστερό. Διαγνώστηκε με όγκο του δερμανδρίου αδένα. Η ιστολογική εξέταση αποκάλυψε παραγangλιόμο που προέρχεται από μυελό των επινεφριδίων και υπερπλασία του επινεφριδιακού φλοιού. Ο εντοπισμός του συνδρόμου έκτοπης έκκρισης της ACTH στο μέσο του μεσοθωρακίου, τον θυρεοειδή αδένα, το πάγκρεας και άλλα όργανα είναι πιθανός όταν προσδιορίζεται η ACTH στο αίμα που λαμβάνεται με αποστράγγιση του πνευμονικού και σπληνικού φλεβικού συστήματος. Σε έκτοπους όγκους που συνοδεύονται από υπερκορτιζολισμό, η αντίδραση του συστήματος υπόφυσης-επινεφριδίων στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης, μεταπυρόνης και λυσίνης-βαζοπρεσσίνης συνήθως δεν παρατηρείται. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο όγκος εκκρίνει αυτόνομα την ACTH, η οποία με τη σειρά της διεγείρει την έκκριση ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων και προκαλεί την υπερπλασία του. Η υπερκορτιζόνη παρεμποδίζει την έκκριση της ACTH της υπόφυσης. Συνεπώς, μετά την χορήγηση εξωγενών κορτικοστεροειδών (δεξαμεθαζόνης) και διεγερτικών ACTH (μετοπιρόνη και λυσίνη-βαζοπρεσίνη), η έκκριση της αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης στους περισσότερους ασθενείς με έκτοπη παραγωγή ACTH δεν ενεργοποιείται και δεν επιβραδύνεται. Ωστόσο, έχουν αναφερθεί ορισμένες περιπτώσεις όταν, σε ασθενείς με εξωμήτριο όγκο, τα επίπεδα ACTH στο αίμα και τα 17-ACS στα ούρα μειώθηκαν με ενδοφλέβια και από του στόματος χορήγηση μεγάλων δόσεων δεξαμεθαζόνης. Μερικοί ασθενείς ανταποκρίνονται στη χορήγηση μετοπυρόνης. Μια θετική αντίδραση στη δεξαμεθαζόνη και στη μετοπιρόνη παρατηρείται όταν ένας εκτοπικός όγκος εκκρίνει κορτικολιβίνη. Αυτό οφείλεται σε δύο λόγους: τη διατήρηση της σχέσης υποθαλάμου-υπόφυσης και τη δυνατότητα των πρωτογενών κυττάρων όγκου να ανταποκρίνονται στη μετοπιρόνη, δηλ. Στη μείωση των επιπέδων κορτιζόλης στο πλάσμα.

Τα προϊόντα κορτικολιβενίνης βρέθηκαν σε έναν ασθενή με καρκίνο του παχέος εντέρου, ο οποίος με τη σειρά του διέγειρε τα κορτικοτροπικά της υπόφυσης και αυτό οδήγησε στη διατήρηση της ικανότητας της υπόφυσης να ανταποκρίνεται σε μείωση των επιπέδων κορτιζόλης που προκαλείται από τη χορήγηση μετοπυρόνης. Οι συγγραφείς προτείνουν επίσης μια δεύτερη εξήγηση για τη θετική ανταπόκριση των ασθενών σε αυτό το φάρμακο. Ο παράγοντας κορτικοτροπίνης που παράγεται από έκτοπο όγκο διεγείρει έκκριση ACTH σε αυτό, ο οποίος προκαλεί υπερπλασία των επινεφριδίων. Η υπερκορτιζόνη καταστέλλει πλήρως την λειτουργία υποθαλάμου-υπόφυσης. Επομένως, η αύξηση της ACTH σε απόκριση της μετοπιρόνης δεν παρατηρείται στο επίπεδο της υπόφυσης, αλλά σε έναν όγκο (στην περίπτωση αυτή στον καρκίνο του παχέος εντέρου). Ένα υποθετικό σχήμα πιθανών φυσιολογικών σχέσεων σε εκτοπικούς όγκους ανάμεσα στο υποθάλαμο-υπόφυτο-επινεφριδικό σύστημα και σε έναν όγκο, που παράγει CRH-ACTH, δίνεται. Υπό αυτές τις συνθήκες, ορμόνες όγκου ταυτόχρονα διεγείρουν τη λειτουργία της υπόφυσης και των επινεφριδίων στον οργανισμό του ασθενούς. Έτσι, η λειτουργία τους επηρεάζεται από τη διπλή διέγερση - την υπόφυση ACTH και τον όγκο. Η αρχή της "ανάδρασης" δεν αποκλείεται μεταξύ του όγκου και των επινεφριδίων. Η δυσκολία διάγνωσης του συνδρόμου της έκτοπης παραγωγής ACTH έγκειται στο γεγονός ότι σε μερικούς όγκους υπάρχει περιοδική έκκριση κορτικοτροπίνης και κορτικοστεροειδών. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός, αλλά σχετίζεται με ανομοιόμορφη ανάπτυξη όγκου ή με αιμορραγία που εμφανίζεται σε εκτοπικούς όγκους. Υπήρχαν αρκετές περιπτώσεις περιοδικής έκκρισης ορμονών από καρκινοειδή κύτταρα του πνεύμονα, του θύμου και του φαιοχρωμοκυτώματος.

Είναι πιθανό η κυκλική έκκριση που παρατηρείται σε όγκους με έκτοπη παραγωγή ACTH να επηρεάζει τα αποτελέσματα των δοκιμών με δεξαμεθαζόνη και μετοπιρόνη. Συνεπώς, η ερμηνεία των ληφθέντων δεδομένων είναι μερικές φορές δύσκολη, για παράδειγμα, με μια παράδοξη αύξηση των κορτικοστεροειδών όταν συνταγογραφείται η δεξαμεθαζόνη.

Η τοπική διάγνωση των εκτοπικών όγκων είναι δύσκολη. Εκτός από τον επιλεκτικό προσδιορισμό της ACTH, χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό διάφορες ακτινολογικές μέθοδοι και υπολογιστική τομογραφία. Οι αναζητήσεις θα πρέπει να αρχίσουν με μια μελέτη του θώρακα ως την περιοχή της συχνότερης εντοπισμού έκτοπων όγκων. Για τον προσδιορισμό της κύριας ομάδας όγκων του στήθους (πνεύμονες και βρόγχοι) χρησιμοποιήθηκε τομογραφική εξέταση των πνευμόνων. Συχνά, οι εστίες του καρκίνου του βρώμικου κυττάρου αυτού του οργάνου είναι πολύ μικρές, κακώς και πρόσφατα διαγνωσμένες, συχνά μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, 3-4 χρόνια μετά την εμφάνιση του συνδρόμου. Οι μεσοθωρακικοί όγκοι (θύμων, χημειοδεκτομή) είναι συνήθως ορατοί σε πλευρικές ακτινογραφίες ή ανιχνεύονται με υπολογιστική τομογραφία. Οι όγκοι του θυρεοειδούς ανιχνεύονται με σάρωση με 131 1 ή τεχνήτιο με τη μορφή "κρύων" θέσεων. Στις μισές από τις περιπτώσεις όγκων που εντοπίζονται στο θώρακα, βρέθηκε ο καρκίνος του πνεύμονα του βρώμικου κυττάρου, δεύτερος στη συχνότητα είναι οι όγκοι του θύμου, και στη συνέχεια ο βρογχικός καρκινοειδής.

Η διάγνωση και η θεραπεία ασθενών στους οποίους προκαλείται έκτοπη σύνδρομο ACTH από παγκρεατικό όγκο είναι δύσκολη. Συχνά ένας όγκος είναι ένα τυχαίο εύρημα. Τα συμπτώματα της νόσου έχουν διάφορα χαρακτηριστικά. Έτσι, ένας ασθενής με σύνδρομο Itsenko-Cushing και παγκρεατικό καρκινοειδές με πολλαπλές μεταστάσεις δημιούργησαν έντονα συμπτώματα υπερκορτικοποίησης για αρκετούς μήνες, μία από τις εκδηλώσεις της οποίας ήταν υποκαλιμαλιστική αλκάλωση, υπερχρωματισμός του δέρματος, προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Μια έντονη μείωση της περιεκτικότητας σε κάλιο στον ορό αίματος μπορεί να εξηγηθεί από ένα υψηλό ποσοστό έκκρισης κορτιζόλης (10 φορές περισσότερο από ό, τι σε υγιείς) και κορτικοστερόνη (4 φορές υψηλότερο από το κανονικό).

Διαφορική διάγνωση έκτοπης παραγωγής ACTH. Οι κλινικές εκδηλώσεις του υπερκορτιζολισμού είναι παρόμοιες σε διαφορετικές αιτιολογίες της νόσου - η νόσος του Itsenko-Cushing, ο όγκος των επινεφριδίων - το γλυκοστερόμιο και το εκτοπικό σύνδρομο ACTH. Μετά από 45 χρόνια, μπορεί κανείς να υποψιάζεται άλλη πηγή υπερκορτιζολισμού, όχι της νόσου του Itsenko-Cushing. Η έντονη χρώση και η σοβαρή υποκαλιαιμία σχεδόν πάντοτε αντιστοιχούν στο σύνδρομο της έκτοπης παραγωγής ACTH, αν και στο 10% των ασθενών παρατηρείται υπερχρωματισμός και στη νόσο του Itsenko-Cushing. Σε ασθενείς με όγκο του επινεφριδιακού φλοιού, δεν εμφανίζεται ποτέ. Σοβαρή υποκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί τόσο στη νόσο του Itsenko-Cushing όσο και στα γλυκοστερόμα σε βαριές ασθενείς.

Διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια υπερκορτιζολισμός

Έκτοπη σύνδρομο Cushing

Ο προκάτοχος της προοπιομελανοκορτίνης ACTH (POMC) παράγεται από πολλούς κακοήθεις όγκους, αλλά συνήθως δεν διαθέτουν ένζυμα που μετατρέπουν το POMC σε βιολογικά ενεργό ACTH.

Η ποσότητα της ACTH που επαρκεί για την ανάπτυξη του συνδρόμου Cushing εκκρίνεται μόνο από έναν μικρό αριθμό τέτοιων όγκων. Αρχικά, το έκτοπο σύνδρομο Cushing βρέθηκε σε όγκους μόνο ενδοκρινικών ιστών (καρκίνωμα κυττάρων νησιδίων του παγκρέατος ή φαιοχρωμοκυτώματος), αλλά αργότερα διαπιστώθηκε ότι αυτό το σύνδρομο μπορεί να συνοδεύει διαφορετικούς όγκους.
Το έκτοπιο σύνδρομο ACTH περιγράφηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από τους Grant Liddle et al. σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους (κύτταρα βρώμης ή μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα). Αργότερα, αυτό το σύνδρομο βρέθηκε επίσης σε καλοήθεις όγκους (ειδικά καρκινοειδή). Αυτοί οι όγκοι μπορούν να παραμείνουν κρυμμένοι για μήνες ή και χρόνια. Η σταδιακή ανάπτυξη των σημείων του συνδρόμου Cushing και οι σχετικά αδύναμες βιοχημικές αλλαγές κάνουν τη διαφορική διάγνωση πολύ πιο δύσκολη. Οι όγκοι μπορούν επίσης να παράγουν ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRH), και σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ακόμη πιο δύσκολο να διακρίνεται το παρανεοπλαστικό σύνδρομο Cushing από την ασθένεια της υπόφυσης Cushing. Μερικοί όγκοι εκκρίνουν CRH μαζί με ACTH. Εκτοπικά προϊόντα CRH βρέθηκαν σε βρογχικό καρκινοειδές, μυελικό καρκίνο θυρεοειδούς και μεταστατικό καρκίνο του προστάτη.

Διαφορική διάγνωση


Το σύνδρομο Cushing (σημεία και συμπτώματα που προκαλούνται από την ανεξέλεγκτη παραγωγή γλυκοκορτικοειδών) μπορεί να έχει διάφορες αιτίες, η διευκρίνιση των οποίων είναι απαραίτητη για την επιτυχή θεραπεία. Τα αίτια του περιλαμβάνουν την υπερέκκριση της ACTH από την υπόφυση (νόσο του Cushing), τους όγκους των επινεφριδίων (ή το σύνδρομο Cushing ανεξάρτητο από ACTH) και το εκτοπικό σύνδρομο ACTH. Σε 50-80% των ασθενών, το σύνδρομο Cushing προκαλείται από μια παθολογική διαδικασία στην υπόφυση, σε 5-30% από αδενώματα (και πολύ σπάνια με καρκίνο) των επινεφριδίων και σε 10-20% με εκτοπική έκκριση ACTH.
Το εκτοπικό σύνδρομο ACTH μπορεί να συνοδεύεται από μια ποικιλία όγκων. Οι κακοήθεις όγκοι, ιδιαίτερα ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, επικράτησαν στις πρώτες κλασσικές περιγραφές αυτού του συνδρόμου. Ωστόσο, η πλειοψηφία των περιπτώσεων έκτοπμου συνδρόμου ACTH σχετίζεται με καλοήθεις όγκους, συμπεριλαμβανομένου του μικροκαρκινοειδούς του πνεύμονα, οι οποίοι είναι εξαιρετικά δύσκολο να ανιχνευθούν.
Η διάγνωση του συνδρόμου Cushing καθορίζεται με βάση κλινικά συμπτώματα και επιβεβαιώνεται από βιοχημικά δεδομένα: σημαντική αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης κορτιζόλης στα καθημερινά ούρα και απουσία της μείωσης του πλάσματος μετά από μία νυχτερινή κατασταλτική δοκιμή με 1 mg δεξαμεθαζόνης. Αφού διαπιστώθηκε αυξημένη συγκέντρωση κορτιζόλης, είναι απαραίτητο να καθοριστεί το επίπεδο της ACTH στο πλάσμα. Στις κλασσικές μορφές του εκτοπικού συνδρόμου ACTH (συνήθως σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους των πνευμόνων), το επίπεδο της ACTH αυξάνεται σημαντικά. Ωστόσο, τα αποτελέσματα του προσδιορισμού του σε βραδέως αναπτυσσόμενους καλοήθεις όγκους και στην υπόφυση της νόσου του Cushing αλληλεπικαλύπτονται, κάτι που απαιτεί σε βάθος διαφορικές διαγνωστικές βιοχημικές μελέτες. Σε κλινικά εμφανείς όγκους, το επίπεδο της ACTH, που προσδιορίζεται με τη μέθοδο ραδιοανοσοδοκιμασίας, είναι συνήθως ιδιαίτερα υψηλό [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Σε ασθενείς με κρυμμένους όγκους, ουσιαστικά δεν διαφέρει από εκείνο της νόσου της υπόφυσης Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Τα επίπεδα ACTH πλάσματος πάνω από 200 pg / ml (44,4 pmol / l) γενικά υποδηλώνουν έκτοπη σύνδρομο ACTH. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η απεικόνιση του όγκου.
Κατά την ανίχνευση αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης και ACTH δοκιμαστεί βαθμό καταστέλλεται ACTH εξωγενή γλυκοκορτικοειδή. Στην κλασική δεξαμεθαζόνη Cushing συνήθως μειώνει την ACTH και κορτιζόλης. Ωστόσο, οι όγκοι, που συνοδεύεται από το σύνδρομο έκτοπη ACTH, γενικά δεν αντιδρούν σε σχετικά μικρή δόση δεξαμεθαζόνης. Σε τέτοιες περιπτώσεις ένα δείγμα κατασταλτικό με μια υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης. Η δεξαμεθαζόνη χορηγείται είτε 2 mg κάθε 6 ώρες επί 2 ημέρες (με μέτρηση της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα ή πλάσμα επίπεδο κορτιζόλης στην ημέρα) ή σε δόση των 8 mg όλη τη νύκτα (με τον προσδιορισμό της κορτιζόλης στο πλάσμα 8 π.μ.). Και στις δύο περιπτώσεις, πρέπει να μειωθεί κατά τουλάχιστον δύο φορές με τη νόσο του Cushing της ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα και η συγκέντρωσή της στο πλάσμα. Ωστόσο, το ίδιο παρατηρείται σε 15-33% των ασθενών με σύνδρομο έκτοπη ACTH (ψευδώς θετικά αποτελέσματα). Επιπλέον, 10-25% των ασθενών με νόσο μελετήθηκαν οι παράμετροι του Cushing μειώνονται σε μικρότερο βαθμό (ψευδώς αρνητικά). Νύχτα του δείγματος, φαίνεται πιο συγκεκριμένες και ακριβείς από την κλασική διήμερη δοκιμή.

ασθένεια της υπόφυσης του Cushing kortikotrofy διατηρούν ευαισθησία στο AWG, ενώ έκτοπη έκκριση ACTH ή ACTH επινεφριδίων επίπεδο γένεση Cushing όταν χορηγείται CRH πρακτικά δεν αυξάνει. Το δείγμα θεωρείται θετικό εάν το επίπεδο της ACTH στο πλάσμα είναι αυξημένη κατά τουλάχιστον 50%, και η συγκέντρωση κορτιζόλης στο περιφερικό αίμα - όχι λιγότερο από 20%. Η αύξηση της ACTH και κορτιζόλης 100% περισσότερο από το 50%, σχεδόν αποκλείει τη διάγνωση του συνδρόμου έκτοπης ACTH. Ωστόσο, σε τέτοιες περιπτώσεις, σχεδόν το 10% των ασθενών βρίσκονται ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της δοκιμής αυτής. Επιπλέον, ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρήθηκαν όταν οι όγκοι έκκριση CRH, που οδηγεί σε μια εσφαλμένη διάγνωση της νόσου του υπόφυσης του Cushing.
Για τους λόγους αυτούς, πολλές κλινικές προτιμούν να καθορίσει ACTH στο αίμα των κάτω κόλπων (η οποία παίρνει το αίμα που ρέει από την υπόφυση) πριν και μετά την εισαγωγή του KRG, και ότι μια τέτοια δοκιμή θεωρείται σήμερα ο χρυσός κανόνας. Το αίμα αναρροφάται ταυτόχρονα από λιθοειδούς κόλπων και από μία περιφερειακή φλέβα και τον υπολογισμό των επιπέδων ACTH στο πλάσμα αυτών των πηγών. Στη νόσο του Cushing, η αναλογία αυτή θα πρέπει αρχικά να είναι τουλάχιστον 2.0, και μετά την εισαγωγή του AWG - όχι λιγότερο από 3.0. Όταν το σύνδρομο έκτοπη ACTH στη βασική γραμμή είναι συνήθως μικρότερη από 2,0 και όχι μετά τη χορήγηση AWG αυξήσεις. Σε σπάνιες περιπτώσεις έκτοπης αναλογία ξεκινώντας σύνδρομο CRH μπορεί να είναι 2.0. δοκιμασία διέγερσης με CRH επιτρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ της υπόφυσης και έκτοπη παραγωγή ACTH σε σχεδόν το 100% των περιπτώσεων. Κατά κανόνα, πριν από την ακτινολογική εξέταση που προσπαθούν να δημιουργήσουν μια βιοχημική διάγνωση, συνδυάζοντας διαφορετικά δείγματα.
Πάνω από το 70% των ασθενών με σύνδρομο εκτοπική ACTH εκκρίνεται πεπτίδιο και όγκου δείκτες όπως καρκινοεμβρυονικό αντιγόνο, σωματοστατίνη, καλσιτονίνη, γαστρίνη, γλυκαγόνη, VIP, βομβεσίνη, παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, άλφα-φετοπρωτεΐνη και πολλές άλλες. Η έκκριση αυτών των ενώσεων υποδεικνύει πηγή vnegipofizarny της ACTH. Ωστόσο, δεδομένης της ποικιλίας τέτοιων πεπτιδίων, και το υψηλό κόστος του ορισμού τους, οι σχετικές μελέτες για υποψία σύνδρομο έκτοπης ACTH είναι δύσκολα δικαιολογείται.
Υπολογίζοντας τον εντοπισμό των όγκων υπεύθυνοι για την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου συνήθως αρχίζουν με ακτινογραφία θώρακος, η οποία συχνά καθιστά δυνατή την ανίχνευση μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Από την άλλη πλευρά, το βρογχικό καρκινοειδή για την εν λόγω μελέτη είναι δύσκολο να ανιχνευθούν. Μερικές φορές ένας όγκος ανιχνεύεται μόνο μετά από 4-5 χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων του συνδρόμου Cushing. Σε όλες τις περιπτώσεις, να πραγματοποιείται αξονική τομογραφία του θώρακα (με την οποία είναι δυνατή η ανίχνευση θυμικό καρκινοειδές). Χρησιμοποιώντας CT κοιλίας μπορεί να επιβεβαιώσει τις διμερείς διεύρυνση των επινεφριδίων (sine εκδήλωση ACTH υπερέκκριση) και τον εντοπισμό άλλων όγκων (π.χ., φαιοχρωμοκύτωμα και παγκρεατικών νησιδίων όγκων) οι οποίες μπορεί να είναι η αιτία του συνδρόμου έκτοπης ACTH. Με τη χρήση τεχνικών ακτινοβολίας πρέπει να υπομνησθεί ότι η υπόφυση ανίχνευση μικροαδενώματα MRI δεν αποκλείει το σύνδρομο έκτοπη ACTH, δεδομένου ότι μια τέτοια μικροαδενώματα προσδιορίζονται τυχαία και 10-20% των υγιών ατόμων.
Σχεδόν το 80% των όγκων που παράγουν εκτοπικά ACTH εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης και συνεπώς η σάρωση με οκτρεοτίδη μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην ανίχνευσή τους. Η σάρωση με 123 Ι- ή 111 εντός οκτρεοτίδης μπορεί να ανιχνεύσει τον μυελικό καρκίνο του θυρεοειδούς, τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, τους κυτταρικούς όγκους των νησιδίων, τα φαιοχρωμοκύτταρα και άλλους όγκους.
Όταν το σύνδρομο έκτοπη ACTH (αποδεδειγμένη μέσω καθετηριασμού κατώτερο λιθοειδούς κόλπων) tsozitronno τομογραφία εκπομπής με 18 F-δεοξυγλυκόζη (ΡΕΤ DBR) δεν έχει πλεονέκτημα σε σχέση με CT ή MRI. Ωστόσο, σάρωση ενός αναλόγου σωματοστατίνης [111 In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] σε συνδυασμό με CT ή MRI από αυτή την άποψη έχει μεγαλύτερη ευαισθησία.

Κλινικές εκδηλώσεις


Το σύνδρομο του Cushing εκδηλώνεται παχύσαρκα αρσενικού τύπου, εναπόθεση λίπους στο πρόσωπο (σελήνης πρόσωπο), το λαιμό και ωμικής ζώνης (βοοειδής αυχένας), μωβ ραβδώσεις, υπέρταση, κόπωση, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, οστεοπενία, μυϊκή αδυναμία, αιμορραγικές διαταραχές, κατάθλιψη, τον ινομυδισμό και το οίδημα. Αν το σύνδρομο έκτοπη ACTH, ανάλογα με τον τύπο του όγκου μπορεί να συμβεί όλα αυτά τα σημάδια, και μερικά από αυτά είναι. Μερικές φορές απουσιάζουν εντελώς. Πράγματι, για πρώτη περιγραφή του συνδρόμου τόνισε εκδηλώσεις της, όπως η μυοπάθεια, η απώλεια βάρους και του μεταβολισμού των ηλεκτρολυτών διαταραχές, παρά τα κλασικά σημάδια της νόσου σιγά-σιγά την ανάπτυξη του Cushing. Υπερμελάγχρωση είναι επίσης πιο συχνή σε σύνδρομο έκτοπης ACTH ό, τι για τη νόσο του Cushing. Η περίσσεια κορτιζόλης σε ηλικιωμένους άνδρες συχνά καθορίζεται από το σύνδρομο έκτοπη ACTH, ενώ ο νεαρός και μέσης ηλικίας σε ένα μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων που σχετίζονται με ACTH που παράγουν αδενώματα υπόφυσης. Τυπικές εκδηλώσεις του συνδρόμου έκτοπης ACTH εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης (ρητή ή διαβήτης) και hypokalemic αλκάλωση. Σε αυτούς τους ασθενείς, τα επίπεδα κορτιζόλης είναι συνήθως αυξάνεται σε πολύ μεγάλο βαθμό, και ως εκ τούτου υπόκεινται σε μία ποικιλία ευκαιριακών λοιμώξεων (συχνά μύκητες).
Οι αργά αναπτυσσόμενοι και κρυμμένοι όγκοι που παράγουν ACTH μπορεί να έχουν ακριβώς τις ίδιες εκδηλώσεις με την κλασική νόσο του Cushing, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διαφορική διάγνωση αυτών των καταστάσεων.
Όλο και περισσότερο, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η αιτία αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης (και οι κλασικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Cushing) είναι η έκτοπη έκφραση άλλων υποδοχέων ορμονών στα κύτταρα του επινεφριδιακού φλοιού. Ταυτόχρονα, το σύνδρομο Cushing αποδεικνύεται ανεξάρτητο από την ACTH, καθώς η έκκριση γλυκοκορτικοειδών διεγείρεται από άλλες ορμόνες. Τέτοιες περιπτώσεις βασίζονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις με "κέρδος της λειτουργίας" που καθορίζουν τη συστατική ενεργοποίηση υποδοχέων συζευγμένων με πρωτεΐνη G. Περιγράφεται έκτοπη έκφραση υποδοχέων για GIP, αγγειοπρεσίνη (V2 και V3), σεροτονίνη (5-ΗΤ7) και β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Η αυξημένη δραστηριότητα ή η αύξηση του αριθμού των ευτοπικών υποδοχέων σεροτονίνης (5-ΗΤ) οδηγεί επίσης σε αυξημένη έκκριση της κορτιζόλης.4), LH και αγγειοπιεστίνης (V,) επί των κυττάρων του φλοιού των επινεφριδίων. Όταν εκτοπική έκφραση των υποδοχέων της GIP, η υπερέκκριση της κορτιζόλης προκαλεί πρόσληψη τροφής. Η έκφραση των υποδοχέων LH στα επινεφρίδια συνοδεύεται από υπερπλασία macroelsel αυτών των αδένων. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυτοί οι ασθενείς έχουν ελαφρά χαρακτηριστικά που μοιάζουν με cushing, και μετά την εμμηνόπαυση, εμφανίζεται σταδιακά ένα διαυγές σύνδρομο Cushing. Είναι σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι πολλοί ασθενείς με σύνδρομο Cushing, με τη μεσολάβηση έκτοπων ή ευτοπικών υποδοχέων άλλων ορμονών, έχουν υπερπλασία των επινεφριδίων μακροαγγέλου.

Σύνδρομο Ιτσένκο-Κάουσινγκ (διάλεξη)

Σχετικά με το άρθρο

Συντάκτης: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI them MF MF Vladimirsky", Μόσχα)

Για παραπομπή: Dreval A.V. Σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing (διάλεξη) // π.Χ. 2016. №1. Σελ. 2-5

Η διάλεξη είναι αφιερωμένη σε μη υποφυσιακές ασθένειες που προκαλούν υπερέκκριση των γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια.

Για παραπομπή. Dreval Α.ν. Σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing (διάλεξη) // π.Χ. 2016. Όχι 1. Π 2-5.

Το κλινικό σύνδρομο που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αυξημένης περιεκτικότητας σε γλυκοκορτικοειδή στο αίμα ονομάζεται σύνδρομο Itsenko-Cushing.

Ενδογενής Itsenko - Cushing αναπτύσσεται σε ένα αδένωμα ή καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων, αλλά επίσης και στο φόντο της υπερπαραγωγής της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) ή ενός όγκου της υπόφυσης ACTH που εκκρίνει όγκου είναι εντοπισμένη υπόφυσης (το σύνδρομο έκτοπης ACTH), και πολύ σπάνια έκτοπη έκκριση του όγκου kortikotropin- απελευθερώνοντας την ορμόνη (CRG).

Το ιατρογενές (εξωγενές) σύνδρομο Ίτενκο-Κάουσνγκ είναι μια συχνή επιπλοκή της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή όταν χρησιμοποιούνται ως αντιφλεγμονώδεις ή ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες.

Καταμέτρηση των παθολογικών καταστάσεων στις οποίες γλυκοκορτικοειδή ενισχυμένη προϊόντα παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Σημειώνεται ότι εκτός των όσων αναφέρονται σε ασθένειες Πίνακα περιγράφονται και μια σειρά από πολύ σπάνια γενετικά μεταδιδόμενων νόσων στις οποίες αναπτύσσει Itsenko - Cushing.

Σε αυτή τη διάλεξη, θα εξετάσουμε τις μη υποφυσιακές ασθένειες που προκαλούν υπερέκκριση των γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια.

Καλοήθη adrenocortical αδένωμα

Το καλοήθη adrenocortical αδένωμα είναι συνήθως εγκλωβισμένο, το μέγεθος του είναι μικρότερο από 4 cm σε διάμετρο. Συχνά, εκκρίνει μόνο γλυκοκορτικοειδή.

Χειρουργική θεραπεία είναι μονόπλευρη έκκριμα των επινεφριδίων, η οποία συνήθως εκτελείται λαπαροσκοπικά. Στην μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να αναπτυχθεί ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Αυτό είναι συνέπεια της ατροφίας ενός μη απελευθερούμενου επινεφριδικού αδένα λόγω της κατασταλμένης έκκρισης της ACTH ενάντια στο περιβάλλον της υπερπαραγωγής αδενώματος κορτιζόλης. Η διάρκεια της θεραπείας αντικατάστασης με γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι 2 έτη.

Η πρόγνωση μετά από χειρουργική επέμβαση είναι ευνοϊκή, η πιθανότητα υποτροπής είναι χαμηλή.

Το αδρενοκοριακό καρκίνωμα έχει συνήθως διάμετρο μεγαλύτερη από 6 cm, αν και υπάρχουν όγκοι και μικρότεροι. Συχνά, κατά τη στιγμή της ανίχνευσης, ανιχνεύεται τοπική εισβολή όγκου, είναι δυνατές μεταστάσεις. Πιο συχνά, ένας κακοήθης όγκος παράγει αρκετές ορμόνες. Ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός είναι η κορτιζόλη και τα ανδρογόνα (πρόδρομοι), λιγότερο συχνά ορυκτοκορτικοειδή ή οιστρογόνα.

Η θεραπεία του επινεφριδιακού καρκίνου πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα όπου υπάρχουν χειρουργοί, ογκολόγοι και ενδοκρινολόγοι που έχουν επαρκή εμπειρία στη θεραπεία τέτοιων ασθενών.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική απομάκρυνση του όγκου. Μετά τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί θεραπεία αντικατάστασης. Σε περίπτωση ατελούς απομάκρυνσης του όγκου και / ή των μεταστάσεων, συνταγογραφούνται φάρμακα που καταστέλλουν την έκκριση των γλυκοκορτικοειδών (μεθυραπόνη, κετοκοναζόλη, κλπ.).

Η πρόγνωση είναι δυσμενής. Παρά τη χειρουργική θεραπεία, το 5ετές ποσοστό επιβίωσης είναι 22% και η μέση επιβίωση είναι 14 μήνες. Εάν ο ασθενής λάβει θεραπεία σε εξειδικευμένα κέντρα, τα ποσοστά επιβίωσης είναι καλύτερα λόγω της σύνθετης θεραπείας που προδιαγράφεται από τους ογκολόγους και τους ενδοκρινολόγους.

Το σύνδρομο Ιτσενκο-Cushing που προκαλείται από την έκτοπη σύνθεση του ACTH (έκτοπο συνδρόμου ACTH)

Το έκτοπιο σύνδρομο ACTH προκαλείται στο 50% των περιπτώσεων κακοήθους όγκου μικροκυτταρικού πνεύμονα. Αυτό το σύνδρομο μπορεί να είναι εκδήλωση νευροενδοκρινικών όγκων, οι οποίες εντοπίζονται στον θύμο αδένα (15%), στο πάγκρεας (10%) ή στον βρόγχο (10%). Η έκτοπη παραγωγή KRG είναι εξαιρετικά σπάνια.

Διακεκριμένα χαρακτηριστικά του εκτοπικού συνδρόμου ACTH:

• Πολύ υψηλά επίπεδα κορτιζόλης.

• Κυριαρχούν οι κλινικές εκδηλώσεις αρτηριακής υπέρτασης, υποκαλιαιμίας και μεταβολικής αλκάλωσης, εξαιτίας της διέγερσης των υποδοχέων αλατοκορτικοειδών από υψηλά επίπεδα κορτιζόλης.

• Δεν υπάρχει κοιλιακή παχυσαρκία αν ο κακοήθης όγκος προχωρήσει γρήγορα, προκαλώντας καχεξία.

• Παρατηρούνται και άλλα συμπτώματα υπερκορτιζολισμού, ιδιαίτερα η μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, η ευαισθησία σε λοιμώξεις, το λεπτό δέρμα, η κακή επούλωση πληγών, οι ψυχικές διαταραχές κλπ.

• Υπάρχει σοβαρή υπερχρωματοποίηση λόγω της υπερπαραγωγής της προοπιομελανοκορτίνης, η οποία έχει τη βιολογική δραστικότητα της ορμόνης διέγερσης των μελανοκυττάρων, σε συνδυασμό με την ACTH.

• Τα επίπεδα της ACTH μπορεί να είναι πολύ υψηλά (συνήθως πάνω από 100 pg / ml).

• Το 90% των περιπτώσεων στη μεγάλη δοκιμασία δεξαμεθαζόνης (2 mg 4 p./day), η περιεκτικότητα σε κορτιζόλη δεν μειώνεται κατά περισσότερο από 50% από το βασικό επίπεδο, επειδή ο όγκος έχει διαταράξει τον μηχανισμό αυτορρύθμισης της έκκρισης ACTH.

• Στην περίπτωση ενός νευροενδοκρινικού όγκου, η κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεων μπορεί να μην διακρίνονται από αυτά της νόσου του Itsenko-Cushing (υπερπαραγωγή ACTH από την υπόφυση), πράγμα που απαιτεί διαφορική διάγνωση του αίματος ACTH που ρέει από την υπόφυση για διαφορική διάγνωση.

• Σε ορισμένους ασθενείς, παρά την έντονη κλινική εικόνα του υπερκορτιζόλιου, ο όγκος μπορεί να είναι πολύ μικρός (με διάμετρο πολλών χιλιοστών), γεγονός που καθιστά αδύνατη την τοποθέτησή του. Στην περίπτωση αυτή, συνταγογραφείται η συντηρητική θεραπεία του υπερκορτιζολισμού, και σε περίπτωση πολύ έντονης κλινικής εικόνας, διενεργείται διμερής επινεφριδιακή εκτομή. Μετά την εξάλειψη των συμπτωμάτων υπερκορτιζολισμού σε έναν ασθενή, οι πιθανώς πιθανότερες περιοχές εντοπισμού του όγκου εξετάζονται τακτικά μέχρι να καταστεί προφανές - τότε αφαιρείται.

Η θεραπεία είναι η απομάκρυνση του όγκου που παράγει ACTH, όπου είναι δυνατόν. Διαφορετικά, συνταγογραφούνται φάρμακα που εμποδίζουν την παραγωγή γλυκοκορτικοειδών (π.χ. κετοκοναζόλη). Εάν αφαιρέσετε έναν όγκο για έναν ή τον άλλο λόγο, είναι αδύνατο και η γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς καθορίζεται μόνο από υπερκορτισμό, που είναι δύσκολο να ελεγχθεί, αφαιρούνται τα επινεφρίδια.

Η ανεξάρτητη από την ACTH διμερή μακροπρεπική υπερπλασία των επινεφριδίων

Πρόκειται για σπάνιο εκτοπικό σύνδρομο Itsenko - Cushing, το οποίο είναι συχνότερα σποραδικό, λιγότερο συχνά - οικογενειακό. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η έκτοπη σύνθεση των υποδοχέων γαστρεντερικού πολυπεπτιδίου στα επινεφρίδια. Η έκκριση αυτού του πολυπεπτιδίου από τα κύτταρα της γαστρεντερικής οδού αυξάνεται μετά από ένα γεύμα, το οποίο διεγείρει την έκκριση των γλυκοκορτικοειδών στα επινεφρίδια, δηλαδή, αναπτύσσεται ο υπερκορτιζόλης που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής. Άλλοι υποδοχείς μπορούν να συντίθενται εκτοπικώς στα επινεφρίδια και σε άλλους υποδοχείς - για την ωχρινοποιητική ορμόνη ή β-αδρενεργική.

Η διάγνωση του "σύμπλοκου Carney" (γενετικά καθορισμένη ασθένεια, αυτοσωματική κυριαρχία) καθορίζεται όταν εντοπίζονται τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

- περιοχές χρωματισμού του δέρματος,

- μυξώματα της καρδιάς, του δέρματος ή του βλεννογόνου,

- πιο συχνά η πρωτογενής χρωστική ουδετεροειδής υπερπλασία των επινεφριδίων (μπορεί να είναι τόσο μικρο-και μακρο-κόμβος), ακολουθούμενη από υπερπαραγωγή γλυκοκορτικοειδών (σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing).

- ο όγκος της υπόφυσης που εκκρίνει την GH / προλακτίνη, καθώς και η υπερπλασία των σωματοτρόπων / προλακτοτροφών,

- αδένωμα του θυρεοειδούς.

- ψωμομάτωση μελανωτικό σκάννον.

Σύνδρομο Mac Quyne - Albright

Μια σπάνια ασθένεια (συχνότητα από 1: 100.000 έως 1: 1.000.000), γενετικά καθορισμένη, αλλά όχι κληρονομική, επειδή εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μετά-ζυγωτικής σωματικής μετάλλαξης, η οποία εκδηλώνεται με μωσαϊκό. Είναι δυνατή η γενετική διάγνωση μίας μετάλλαξης που εντοπίζεται σε προσβεβλημένους ιστούς ή κύτταρα αίματος.

Η διάγνωση διαπιστώνεται εάν υπάρχουν 2 από τα 3 συμπτώματα που εμφανίζονται.

- την εμφάνιση κύστεων στα οστά των κάτω και άνω άκρων, της λεκάνης, του θώρακα, με τα οποία τα αυθόρμητα κατάγματα συνδέονται με την εμπλοκή των νευρικών κορμών και την εμφάνιση στην περιοχή κάποιων οστικών οστικών υπερτροφίας των οστών,

- Τα οστά του μηρού και της πυέλου πάσχουν συχνά, και αυτό το χαρακτηριστικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της διάγνωσης της νόσου.

- οστεοσάρκωμα εμφανίζεται σπάνια.

- η βλάβη στα οστά συνήθως εκδηλώνεται μέχρι την ηλικία των 10 ετών.

• Χρωματισμός των επιμέρους επιφανειών του δέρματος:

- εμφανίζονται καφέ κηλίδες στο πίσω μέρος του λαιμού, στην πλάτη, στην οσφυϊκή περιοχή και στους μηρούς, που κυμαίνονται από ένα μικρό μοτέρ μέχρι μεγάλα σημεία.

- τα περιγράμματα της χρωματισμού να είναι ανομοιογενή, να μην διασχίζουν τη μέση γραμμή του σώματος.

- συνήθως εντοπισμένο στο πλάι της βλάβης των οστών.

- ο βαθμός της χρωματισμού συχνά αντιστοιχεί στο μέγεθος της βλάβης του σκελετού.

- σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing (υπερπλασία των επινεφριδίων ή αδένωμα) ·

- πρόωρη εφηβεία,

- κόμβοι στον θυρεοειδή αδένα,

- ο όγκος της υπόφυσης που εκκρίνει GH και το προλακτίνωμα,

Εκτός από τις παραπάνω διαγνωστικώς σημαντικές αλλοιώσεις, είναι επίσης δυνατή:

- καρδιομεγαλία, ταχυαρρυθμία, αιφνίδιο καρδιακό θάνατο,

- ήττα του ηπατοκυτταρικού συστήματος,

- μικροκεφαλία, νοητική καθυστέρηση.

Υποκλινικό σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing

Είναι εύκολο να ορίσουμε το υποκλινικό σύνδρομο του Itsenko-Cushing: μια παθολογική κατάσταση στην οποία, παρά την αυξημένη έκκριση της κορτιζόλης, δεν υπάρχει σύμπλεγμα χαρακτηριστικών (συγκεκριμένων) συμπτωμάτων (ραγάδες, κεντροπεταλιακή παχυσαρκία, φεγγαρόμορφο πρόσωπο, pletora κλπ.). Ωστόσο, ο ορισμός αυτός δεν είναι κατάλληλο για την πραγματική πρακτική εργασία του κλινικού-ενδοκρινολόγο, τ. Για να. Δεν είναι εποικοδομητική, τ. Ε Δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις στις οποίες κλινικές καταστάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούν την έννοια αυτή ως τη διάγνωση. Από αυτή την άποψη, διευκρινίζουμε τον ορισμό. Πρώτον, απαντάμε στην ερώτηση που τίθεται καταρχάς: ποιες διαγνωστικές δοκιμασίες και αλγόριθμοι πρέπει να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση υποκλινικών υπερκορεσμών; Απάντηση: το ίδιο όπως και για τη διάγνωση του προφανή υπερκορτιζολισμού! Ταυτόχρονα, οι εξετάσεις αυτές χωρίζονται συνήθως σε 2 ομάδες: διαλογή (προκαταρκτική) και επαλήθευση (επιτρέποντας μια πιο αξιόπιστη διάγνωση υπερκορτιζολισμού από τον έλεγχο).

Οι διαγνωστικές εξετάσεις διαλογής (αρχής) συνηθέστερα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

- Μελέτη της κορτιζόλης στα καθημερινά ούρα (διενεργείται δύο φορές για να επαληθευτεί ο υπερκορτιζολισμός, εάν δεν συνδυάζεται με άλλη δοκιμή).

- δοκιμή μικρής νύχτας (1 mg) δεξαμεθαζόνης (εκτελείται μία φορά),

- σάλιο κορτιζόλης τα μεσάνυχτα (πραγματοποιείται δύο φορές, εάν δεν συνδυάζεται με άλλη δοκιμή) ·

- μικρή εκτεταμένη δοκιμή 48 ωρών με δεξαμεθαζόνη (0,5 mg / 6 ώρες για 2 ημέρες, πραγματοποιούμενη μία φορά).

Το βασικό σημείο στη διάγνωση του υποκλινικού υπερκορτιζολισμού είναι ένας σημαντικός περιορισμός της εξεταστικής ομάδας μόνο σε ασθενείς που έχουν περιστατικό επινεφριδίων. Δηλαδή, μόνο ένας όγκος επινεφριδίων που βρίσκεται σε έναν ασθενή μπορεί να είναι ένας λόγος για εξέταση για να ανιχνευθεί υποκλινικός υπερκορτιζολισμός, και είναι απολύτως τυχαίος και όχι σε σχέση με τα συμπτώματα του υπερκορτιζολισμού. Ως εκ τούτου, στην κλινική πρακτική, η διάγνωση του "υποκλινικού υπερκορτιζολισμού" μπορεί να διαπιστωθεί μόνο σε έναν ασθενή με έναν περιστασιακό ασθενή. Ως αποτέλεσμα, το φάσμα των ασθενών με υποκλινικό σύνδρομο του Itsenko-Cushing περιορίζεται σε ανεξάρτητες από την ACTH περιπτώσεις και στην πραγματικότητα περιορίζεται μόνο στο αδρενέμιο των επινεφριδίων. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να αυξήσει σημαντικά την ανιχνευσιμότητα του υποκλινικού υπερκορτισμού, που εξοικονομεί τους οικονομικούς πόρους της υγειονομικής περίθαλψης ή τον ασθενή. Ωστόσο, ταυτόχρονα, οι ασθενείς με υποκλινική πορεία της νόσου του Itsenko-Cushing, για παράδειγμα, πέφτουν από την οπτική γωνία των κλινικών ιατρών.

Εάν ο ασθενής με incidentalomas σε δοκιμές διαλογής έχουν σημάδια ενδογενή υπερκορτιζολισμός (π.χ., τα επίπεδα της κορτιζόλης ούρων αυξήθηκε, και τη νύχτα (1 mg) δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη δεν καταστολή της έκκρισης κορτιζόλης), η πιθανότητα της ύπαρξης ενός ορμονικώς δραστικού όγκους των επινεφριδίων είναι πολύ υψηλό. Στο πλαίσιο αυτό, ορισμένοι ερευνητές θεωρούνται επαρκή συνδυασμό incidentalomas με τις δοκιμές διαλογής, επιβεβαιώνοντας ενδογενή υπερκορτιζολισμού να παραδώσει τη διάγνωση των ασθενών του «συνδρόμου Cushing υποκλινική -. Cushing» Επιπλέον, μπορεί να θεωρούν ότι μια τέτοια εξέταση είναι επαρκής για να κατευθύνει τον ασθενή στη χειρουργική αφαίρεση ενός επινεφριδιακού όγκου. Σε άλλες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να παρατηρηθεί μέχρις ότου αναπτυχθεί εμφανής υπερκορτιζολισμός, προκειμένου να συνταγογραφηθεί η χειρουργική αφαίρεση ενός επινεφριδιακού όγκου.

Άλλοι ερευνητές αναφέρουν αποτελέσματα σύνθετη έρευνα (incidentalomas + δοκιμές διαλογής) θεωρούνται ανεπαρκή να είναι απόλυτα βέβαιοι για την διάγνωση του «συνδρόμου υποκλινικής Cushing - Cushing,» και τότε ο ασθενής μπορεί να είναι πιο αξιόπιστη από την άποψη της κλινικού-ερευνητής επαληθεύει την διαγνωστικές εξετάσεις υπερκορτιζολισμού.

Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση υποκλινικής υπερκορτιζόλης διατηρείται μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα επαλήθευσης. Αν, με τη βοήθειά τους, επιβεβαιωθεί η διάγνωση ενδογενούς υπερκορτιζόλης, τότε η διάγνωση του υποκλινικού συνδρόμου Ιτσένκο-Κάψιγκ θεωρείται αποδεδειγμένη.

Ως αποτέλεσμα της επιπρόσθετης εξέτασης σε μερικούς ασθενείς σε αυτές τις δοκιμές, η διάγνωση του υπερκορτιζολισμού μπορεί να μην επιβεβαιωθεί, τότε εξετάζεται η διάγνωση υποκλινικού υπερκορτιζολισμού και εξετάσεις (αρχικές) εξετάζονται σε όρους μη ενδοκρινικής παθολογίας. Παραδείγματος χάριν, ένα εργαστηριακό σφάλμα που συνδέεται με την έλλειψη αξιοπιστίας των εξετάσεων διαλογής ή την κατάθλιψη του ασθενούς, όπου η έκκριση κορτιζόλης στη δοκιμή δεξαμεθαζόνης συχνά δεν καταστέλλεται κλπ. Προφανώς, σε αυτές τις περιπτώσεις απομακρύνεται η προγενέστερη τεκμαιρομένη διάγνωση υποκλινικού υπερκορτιζολισμού.

Πάνω παρουσιάστηκε ένας αλγόριθμος για την εξέταση ενός ασθενούς για υποκλινικό υπερκορτιζολισμό στην κλινική πράξη, όπου ο προσδιορισμένος ή περιστασιακός επινεφριδικός αδένας ήταν το κλειδί ή σημείο εκκίνησης για την εξέταση.

Ταυτόχρονα, η επιστημονική έρευνα μπορεί να θέσει το στόχο της ταυτοποίησης του υποκλινικού υπερκορχισμού σε άλλους, εκτός από τους ασθενείς με συμπτωματικές ομάδες κινδύνου, για παράδειγμα, μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, οι οποίοι συνοδεύουν υπερκορτιζόλισμα με υψηλή συχνότητα. Σε αυτή την περίπτωση, ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ο λόγος για τον οποίο αρχίζει η εξέταση για υπερκορτιζολισμό και όπως και στην περίπτωση ενός περιστατικού, το αρχικό σύνολο δοκιμασιών στις οποίες διαφοροποιείται ο πραγματικός υπερκορτιζολισμός από τη λειτουργική παραμένει το ίδιο. Πρέπει να σημειωθεί ότι με αυτή την προσέγγιση καθίσταται δυνατή η ταυτοποίηση όχι μόνο της παραλλαγής του υποκλινικού συνδρόμου Ιτσένκο-Κάψινγκ αλλά και της εξαρτώμενης από την ACTH παραλλαγή, δηλαδή του φάσματος των υποκλινικών συνδρόμων Ιτσένκο-Κάσινγκ. Συνεπώς, σε αντίθεση με την περιστασιακή περίπτωση, μετά την επιβεβαίωση του πραγματικού υπερκορτιζολισμού, ο εντοπισμός της διαδικασίας θα πρέπει να διευκρινιστεί περαιτέρω με απεικόνιση των επινεφριδίων (σύνδρομο Ιτσένκο - Cushing) και της δοκιμασίας αίματος ACTH (διαφορική διάγνωση του εξαρτώμενου από την ACTH και του συνδρόμου Cushing ανεξάρτητα από την ACTH).

Διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Itsenko - Cushing

Το πρώτο στάδιο της διαγνωστικής αναζήτησης

Συνίσταται στη διάγνωση του ενδογενούς υπερκορτιζολισμού. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει ακόμη γενικά αποδεκτό σύνολο δοκιμών για τη διάγνωση υποκορτισμολισμού και μπορεί να διαφέρει σημαντικά σε διαφορετικά κλινικά κέντρα. Ο Πίνακας 2 παρέχει μια λίστα με τις δοκιμές που χρησιμοποιούνται για την εξέταση για ύποπτα Συμπτώματα της Itsenko - Cushing και τη διαγνωστική τους σημασία.

Το δεύτερο στάδιο της διαγνωστικής αναζήτησης

Ξεκινάει μετά από διάγνωση ενδογενούς υπερκορτιζολισμού (σύνδρομο Ιτσένκο-Κάψινγκ). Αυτό το στάδιο συνίσταται στην εύρεση της αιτίας της υπερπαραγωγής κορτιζόλης από τα επινεφρίδια και στην πραγματικότητα στον προσδιορισμό του εντοπισμού της παθολογικής διαδικασίας, η οποία σχετίζεται με υπερέκκριση της κορτιζόλης. Από τη μία πλευρά, είναι προφανές ότι μόνο η επινεφρίδια μπορεί να παράγει κορτιζόλη. Από την άλλη πλευρά, η σύνθεση της κορτιζόλης από τα επινεφρίδια ελέγχεται από την ACTH, η οποία μπορεί να παραχθεί τόσο στην υπόφυση όσο και έξω από αυτήν (εκτοπικά). Ως αποτέλεσμα, παίρνουμε τρία σημεία πιθανής εντοπισμού: επινεφρίδια (όγκος ή / και υπερπλασία), υπόφυση (αδένωμα) ή έκτοπη έκκριση από όγκο (συνήθως πνεύμονες), το οποίο αποτελεί το αντικείμενο της διαφορικής διάγνωσης του δεύτερου σταδίου. Οι δοκιμές για τον προσδιορισμό του εξαρτώμενου από ACTH υπερκορτιζολισμού παρουσιάζονται στον πίνακα 3.

• Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένο σύνδρομο Itsenko-Cushing στο πρώτο στάδιο της διάγνωσης, προσδιορίζεται το βασικό επίπεδο της ACTH στον ορό, ώστε να διαφοροποιηθεί το εξαρτώμενο από ACTH σύνδρομο Itsenko-Cushing (αυξημένο επίπεδο ACTH) από το ACTH-ανεξάρτητο (μειώνεται το περιεχόμενο ACTH). Το επίπεδο της ACTH> 4 pmol / l είναι ένας δείκτης του συνδρόμου Itsenko-Cushing που εξαρτάται από την ACTH.

• Όσον αφορά την ACTH, είναι σχεδόν αδύνατο να διαφοροποιηθεί η ACTH της υπόφυσης από την έκτοπη υπερέκκριση, αν και η περιεκτικότητα σε ACTH είναι κάπως υψηλότερη με εκτοπική έκκριση.

Το άρθρο παρουσιάζει μια σύγχρονη άποψη για το πρόβλημα του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού.

Πρόσθετες Άρθρα Για Το Θυρεοειδή

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα είναι μια παθολογική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των αμυγδαλών και πονόλαιμο. Επηρεάζει την ασθένεια απολύτως όλους τους ενήλικες, ανεξάρτητα από το φύλο και την ηλικία.

Αρνητικές κριτικέςΟ Diabeton μου συνταγήθηκε από έναν ενδοκρινολόγο, αλλά από αυτά τα χάπια μόνο επιδεινώθηκε. Αποδέχομαι εδώ και 2 χρόνια, κατά τη διάρκεια της οποίας έγινα πραγματική γριά.

Η υπερπρολακτιναιμία - μια αύξηση της συγκέντρωσης της προλακτίνης στο αίμα - μπορεί να είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια ή να είναι ένα σύμπτωμα κάποιας άλλης παθολογίας.