Κύριος / Κύστη

Cordarone και τον θυρεοειδή αδένα

Το Cordarone είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται στην καρδιολογία για τη θεραπεία ορισμένων τύπων αρρυθμιών (καρδιακών αρρυθμιών). Δυστυχώς, τα προβλήματα με τον θυρεοειδή αδένα μπορεί να εμφανιστούν λίγο μετά την συνταγογράφηση του cordardon. Με αυτή την ευκαιρία, γεννιούνται πολλοί μύθοι, για τους οποίους θέλω να σας πω.

Αλλά πρώτα, θέλω να μιλήσω σύντομα για τις φαρμακολογικές επιδράσεις αυτού του φαρμάκου. Η αμιωδαρόνη, το ενεργό συστατικό του Cordarone, είναι ένα ιωδιούχο φάρμακο. Περιέχει 37,5% ιώδιο, δηλαδή ένα δισκίο περιέχει 75 mg ιωδίου. Ενώ η καθημερινή ανάγκη για ιώδιο για ένα υγιές άτομο είναι 150-200 mg. Έτσι, σε ένα δισκίο περιέχει 500 ημερήσιες δόσεις ιωδίου. Αλλά, ευτυχώς, δεν απορροφάται εντελώς, αν και απελευθερώνεται περίπου 7,5 mg ανόργανου ιωδίου από ένα δισκίο κορδαρόνης, που αντιστοιχεί σε 50 ημερήσιες δόσεις.

Και αν ο ασθενής λάβει μια μεγάλη δόση του φαρμάκου (1200 mg ημερησίως), τότε σε αυτή την περίπτωση λαμβάνει σχεδόν μια ετήσια δόση ιωδίου (300 ημερήσιες δόσεις). Είναι η υψηλή περιεκτικότητα του ιωδίου που καθορίζει μεγάλο αριθμό παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του φαρμάκου και των μεταβολιτών του είναι ο μακρύς χρόνος ημιζωής (31-160 ημέρες). Προκειμένου το σώμα να είναι κορεσμένο με το φάρμακο και να αποκαλύψει πλήρως το αντιαρρυθμικό του αποτέλεσμα, απαιτείται συνολική δόση 10-15 γραμμάρια.

Cordarone και παρενέργειες

Με παρατεταμένη θεραπεία με Cordarone, παρατηρούνται διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι συχνότερες παρενέργειες σύμφωνα με τον L. Harris Cordaron είναι:

  • δερματική βλάβη (6,8%)
  • γαστρεντερικές διαταραχές (5,2%)
  • βραδυκαρδία (1,1%)
  • υποθυρεοειδισμός (1,0%)
  • πνευμονικά διηθήματα (0,9%)
  • θυρεοτοξίκωση (0,7%)

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα άλλων μελετών, οι ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα αποτελούν το 18% των περιπτώσεων χορήγησης κορδαρόνης. Μια τέτοια εξάπλωση στατιστικών δεδομένων οφείλεται στο γεγονός ότι χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικοί αλγόριθμοι για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα.

Μύθοι Cordarone

Λόγω του ότι το Cordaron περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου, άρχισαν να γεννιούνται μύθοι, οι οποίοι πείθουν τους ασθενείς και τους γιατρούς να αρνούνται να χρησιμοποιήσουν το Cordaron. Σας παρουσιάζω τους παρακάτω μύθους σχετικά με αυτό το φάρμακο:

  • Κατά τη λήψη αμιοδαρόνης, συχνά εμφανίζεται δυσλειτουργία του θυρεοειδούς.
  • Οποιαδήποτε θυρεοειδική ανωμαλία είναι αντένδειξη στη χορήγηση αμιωδαρόνης.
  • Η ανάπτυξη οποιασδήποτε παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα παρουσία αμιωδαρόνης απαιτεί την άμεση κατάργηση του τελευταίου.

Αν και όλα τα σημεία μπορούν να θεωρηθούν μύθοι, δηλαδή μια λανθασμένη γνώμη, απαιτείται μια προσεκτική εξέταση του θυρεοειδούς αδένα πριν και μετά το διορισμό.

Αλγόριθμος εξέτασης του θυρεοειδούς αδένα πριν από το διορισμό του cordard

Πρώτον, συλλέγεται ένα διεξοδικό ιστορικό: καταγγελίες, ενδείξεις παθολογικών ασθενειών του θυρεοειδούς. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται εξέταση για να αποκλειστούν εμφανή συμπτώματα παθολογίας του αδένα, η οποία περιλαμβάνει τόσο γενική εξέταση όσο και ανίχνευση του ίδιου του αδένα. Εάν η μεγέθυνση του θυρεοειδούς αδένα δεν είναι ανιχνεύσιμη και δεν υπάρχουν κόμβοι, τότε δεν απαιτείται πρόσθετη εξέταση. Εάν οι κόμβοι ή ο βρογχοειδής είναι αισθητοί, τότε προγραμματίζεται υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Όταν ανιχνεύονται κόμβοι στον υπερηχογράφημα, η εξέταση συνεχίζεται, όπως και με οζιδιακό βρογχικό. Μετά την υποχρεωτική επιλογή και συλλογή αίματος για ανάλυση της TSH.

Ο αλγόριθμος για περαιτέρω δράση εξαρτάται από τους δείκτες της TSH:

  1. Όταν δεν απαιτείται πρόσθετη εξέταση TSH 0,4-4,0 μΜU / ml.
  2. Όταν η TSH είναι μεγαλύτερη από 4.0 μΜU / ml, απαιτείται πρόσθετη εξέταση (St.T4 και αντισώματα έναντι TPO).
  3. Όταν η TSH είναι μικρότερη από 0,4 μΜe / ml, απαιτούνται επιπρόσθετες εξετάσεις (St.T3, St.T4, αντισώματα έναντι TSH, υπερηχογράφημα θυρεοειδούς, σπινθηρογράφημα)

Αλγόριθμος εξέτασης του θυρεοειδούς αδένα μετά από το διορισμό της κορδαρόνης

Εάν δεν έχετε προβλήματα με τον θυρεοειδή αδένα ενώ παίρνετε το Cordaron, αυτό δεν σημαίνει ότι πρέπει να ξεχάσετε τις ανεπιθύμητες παρενέργειες. Είναι απαραίτητο να υποβάλλονται τακτικά σε εξέταση του θυρεοειδούς αδένα. Κάθε 6 μήνες, παρακολούθηση TSH και svT4.

  1. Εάν οι δείκτες είναι κανονικοί, τότε η επόμενη εξέταση μετά από 6 μήνες.
  2. Εάν η TSH είναι αυξημένη και το svT4 είναι φυσιολογικό (υποκλινικός υποθυρεοειδισμός), τότε η επόμενη εξέταση μετά από 3 μήνες.
  3. Εάν η TSH είναι αυξημένη και το St.T4 μειωθεί (προφανής υποθυρεοειδισμός), τότε συνταγογραφούνται τα σκευάσματα θυροξίνης.
  4. Εάν η TSH είναι μειωμένη και η svT4 είναι φυσιολογική ή αυξημένη (θυρεοτοξίκωση), τότε πραγματοποιούνται επιπρόσθετες εξετάσεις (SVT3, αντισώματα TSH, υπερηχογράφημα θυρεοειδούς) και θεραπεία.

Ο υποθυρεοειδισμός που σχετίζεται με το Cordarone

Ο υποθυρεοειδισμός που σχετίζεται με το Cordarone δεν οδηγεί στην απώλεια του αντιαρρυθμικού αποτελέσματος του Cordarone. Συχνά αναπτύσσεται σε γυναίκες και ηλικιωμένους, σε αναλογία 1: 1,5. Γιατί εμφανίζεται ένας τέτοιος υποθυρεοειδισμός; Κατά κανόνα, μια μεγάλη ποσότητα ιωδίου, που αποτελεί μέρος του χάπι φαρμάκου, προκαλεί την εμφάνιση ή την εξέλιξη μιας ήδη υπάρχουσας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Αλλά μπορεί επίσης να προκληθεί η ανάπτυξη παροδικού (παροδικού) υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από το φαινόμενο Wolf-Chaykov ή υποξεία θυρεοειδίτιδα.

Για τη θεραπεία αυτής της ασθένειας υπάρχουν δύο επιλογές για την ανάπτυξη συμβάντων:

  1. Ακύρωση του Cordaron. Σε λίγους μήνες αποκαθίσταται η χαμένη εργασία του θυρεοειδούς αδένα.
  2. Περιγράψτε τα παρασκευάσματα θυροξίνης. Ο στόχος TSH θεωρείται ότι είναι 2.0-4.0 μΜυ / ιτιΙ. Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, το ζήτημα του διορισμού της θυροξίνης επιλύεται μεμονωμένα.

Η θυρεοτοξίκωση που σχετίζεται με το Cordarone (CIT)

Η θυρεοτοξίκωση που σχετίζεται με το Cordarone συμβαίνει συχνότερα στους άνδρες (3: 1). Δυστυχώς, αυτή η ασθένεια οδηγεί σε απώλεια της αντιαρρυθμικής επίδρασης του φαρμάκου. Μπορεί να χρειαστεί πολύς χρόνος (έως και 3 χρόνια) μεταξύ της έναρξης της κορδαρόνης και αυτού του τύπου θυρεοτοξίκωσης. Η συχνότητα ανάπτυξης εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου, τόσο υψηλότερος είναι, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος ανάπτυξης θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με κορδοειδή.

Επιπλέον, η θυρεοτοξίκωση που σχετίζεται με κορδαρόνη μπορεί να αναπτυχθεί αρκετούς μήνες μετά την ακύρωση της κορδαρόνης. Ένα χαρακτηριστικό αυτής της νόσου είναι ότι αναπτύσσεται πιο συχνά στους ηλικιωμένους και τα τυπικά συμπτώματα της θυρεοτοξικότητας μπορεί να είναι ανεξήγητα ή να απουσιάζουν εντελώς.

Γιατί αναπτύσσεται η θυρεοτοξίκωση με αμιωδαρόνη; Η παθογένεια της ανάπτυξης μπορεί να είναι διαφορετική. Υπάρχουν δύο τύποι θυρεοτοξικότητας που σχετίζονται με κορδαρόνη, οι οποίοι διαφέρουν στις αρχές της θεραπείας:

  1. Το KIT τύπου Ι είναι ανοσογόνο θυρεοτοξίκωση (DTZ, ασθένεια Graves, ασθένεια Basedow). Είναι το ιώδιο που προκαλεί την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας και η θεραπεία συνίσταται στη συνταγογράφηση θυρεοστατικών φαρμάκων (μερκαζόλη, προπιτσίλη). Προς ανοσογονική θυρεοτοξίκωση, υπάρχει αυξημένη πρόσληψη ισοτόπων με σπινθηρογραφία, καθώς και αύξηση των αντισωμάτων σε υποδοχείς TSH.
  2. Το KIT τύπου II - "διαρροή της θυρεοτοξικότητας" είναι πιο συνηθισμένο από το KIT τύπου Ι. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της τοξικής επίδρασης της κορδαρόνης, ως αποτέλεσμα της καταστροφής των θυλακίων του θυρεοειδούς αδένα και της απελευθέρωσης δραστικών ορμονών στο αίμα. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται πρεδνιζόνη, αλλά μπορεί να γίνει από μόνη της χωρίς θεραπεία, με αποτέλεσμα τον ευθυρεοειδισμό ή τον υποθυρεοειδισμό.

Το Cordarone καταργείται, κατά γενικό κανόνα, επειδή δεν έχει καμία αντιαρρυθμική δραστηριότητα, εκτός από περιπτώσεις όπου το cordardon συνταγογραφείται για λόγους υγείας. Εάν το κορδόνι δεν ακυρωθεί, συνιστάται να κάνετε μια ενέργεια για την αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα. Η θεραπεία με ραδιοϊό (RJT) είναι αναποτελεσματική σε αυτή την περίπτωση, επειδή το σώμα έχει πολύ μεγάλη ποσότητα ιωδίου και ο θυρεοειδής αδένας απλά δεν συλλαμβάνει ραδιενεργό ιώδιο.

Συμπέρασμα

Έτσι, το Cordarone είναι ένας πολύ αποτελεσματικός αντιαρρυθμικός παράγοντας. Είναι ακόμη πιο σημαντικό να επιλέξουμε τη σωστή τακτική για να διαχειριστούμε τον ασθενή παρουσία της αρχικής παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα ή στην ανάπτυξη παρενεργειών, η οποία θα αποφύγει τον «φόβο» της συνταγογράφησης του φαρμάκου και την αδικαιολόγητη ακύρωσή του.

Επίδραση της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή αδένα

Αμιωδαρόνη και Θυρεοειδές

Η παθολογική επίδραση της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή αδένα χωρίζεται σε δύο ομάδες αποτελεσμάτων:

  1. τα αποτελέσματα λόγω των δομικών χαρακτηριστικών του,
  2. τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την υπερβολική πρόσληψη ιωδίου στο σώμα (Πίνακας 1).

Η δράση της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή αδένα διαμεσολαβείται από τους ακόλουθους μηχανισμούς:

  • Αναστολή της πρόσληψης Τ4 και Τ3 στους περιφερικούς ιστούς.
  • Αναστέλλεται η δραστικότητα του ενζύμου 5'-δεϊωδινάσης τύπου 1, όπου μειώνεται η περιφερική μετατροπή του Τ4 σε Τ3, καθώς και η αντίστροφη Τ3 (rT3) σε Τ2 (3,3'-διιωδοθυρονίνη).
  • Αναστολή της δραστηριότητας του ενζύμου 5'-δεϊωδινάσης τύπου 2 στην υπόφυση, η οποία οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου θυρεοειδούς ορμόνης διέγερσης της υπόφυσης (TSH).
  • Αδυναμία να αποφευχθεί το φαινόμενο Wolff-Chaikoff.
  • Μη ρυθμισμένη ορμονική σύνθεση (φαινόμενο Jod-Basedow).
  • Η αμιωδαρόνη και οι μεταβολίτες της μπορεί να έχουν άμεσα κυτταροτοξική δράση στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, γεγονός που οδηγεί σε καταστροφική θυρεοειδίτιδα.
  • Η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει κατάσταση τύπου υποθυρεοειδούς στο επίπεδο του ιστού, μειώνοντας την απόκριση των β-αδρενεργικών υποδοχέων στην Τ3.
  • Σε μερικούς ασθενείς, η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση μιας εξειδικευμένης οργάνου αυτοάνοσης διεργασίας στον θυρεοειδή αδένα.


Επιδράσεις της λήψης του φαρμάκου σε ευθυρεοειδείς ασθενείς

Κανονικά, ως απάντηση στην πρόσληψη υπερβολικής ποσότητας ιωδίου στο σώμα, η ανταλλαγή αυτού του ιχνοστοιχείου στον θυρεοειδή αδένα υφίσταται αντισταθμιστικές αλλαγές με σκοπό τη διατήρηση της ευθυρεοειδικής κατάστασης. Οι παρατηρούμενες αλλαγές στις συγκεντρώσεις των ορμονικών επιπέδων μπορούν να διαιρεθούν σε οξεία (λιγότερο από 3 μήνες) και χρόνια (πάνω από 3 μήνες) (Πίνακας 2).

Ορός γάλακτος Τ4 και Τ3

Η αύξηση της συγκέντρωσης ιωδίου στο σώμα, που συνδέεται με τη χρήση της αμιωδαρόνης, οδηγεί σε προστατευτική αναστολή της σύνθεσης των Τ4 και Τ3 στον θυρεοειδή αδένα καθώς και μείωση της απελευθέρωσης αυτών των ορμονών κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας (αποτέλεσμα Wolff-Chaikoff).

Η αμιωδαρόνη μειώνει επίσης τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3 σε περιφερικούς ιστούς παρεμποδίζοντας την 5'-δεϊωδινάση τύπου 1, ιδιαίτερα στο ήπαρ. Αυτή η επίδραση επιμένει κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς και για αρκετούς μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ως αποτέλεσμα, το επίπεδο του Τ4 στον ορό αυξάνεται κατά 40% μετά από 2 μήνες και εν συνεχεία παραμένει αυξημένο, ενώ οι συγκεντρώσεις του Τ3 στον ορό μειώνονται στο 25-30% και παραμένουν είτε σε αυτό το επίπεδο είτε στο επίπεδο του κατώτατου ορίου.

Η συγκέντρωση του Τ4 στο αίμα εξαρτάται από τη θεραπευτική δόση της αμιωδαρόνης. Έτσι, τα επίπεδα ολικού Τ4 ορού σε ασθενείς που λαμβάνουν μέτριες δόσεις αμιοδαρόνης (200 mg / ημέρα) κυμαίνονται από 71-166 mmol / l.

Οι συγκεντρώσεις του Τ3 στον ορό στη θεραπεία με αμιωδαρόνη μειώνονται στα 1,3-3,0 nmol / l, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να πέσουν κάτω από 1,3 nmol / l.

Δωρεάν T4 και T3

Λόγω του γεγονότος ότι η αμιωδαρόνη δεν επηρεάζει τη συγκέντρωση σφαιρίνης δέσμευσης θυρεοειδούς στον ορό, οι μεταβολές στα επίπεδα της ελεύθερης Τ4 και της ελεύθερης Τ3 αντανακλούν τα επίπεδα του συνολικού Τ4 και του συνολικού Τ3.

Ορός γάλακτος αναστρέψιμος Τ3

Ο μειωμένος μεταβολισμός της περιφερικής ορμόνης οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης του rT3 στον ορό.

Η μείωση της ενδοϋποφυσικής συγκέντρωσης του Τ3, που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της αναστολής της υπόφυσης του ενζύμου 5'-δεϊωδινάσης τύπου 2, οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της συγκέντρωσης της TSH στον ορό. Αυτή η αρχή ρύθμισης πραγματοποιείται σύμφωνα με τον μηχανισμό ανάδρασης: με μείωση της ενδοϋποφυσιακής μετατροπής του Τ4 σε Τ3, σχηματίζεται μικρότερη ποσότητα Τ3, με αποτέλεσμα την αύξηση της έκκρισης της TSH, με στόχο την αποκατάσταση των φυσιολογικών συγκεντρώσεων ορμονών. Οι συγκεντρώσεις TSH στον ορό επιστρέφουν στο φυσιολογικό (0,5-3,5 IU / l) μετά από 2-3 μήνες, όταν οι συγκεντρώσεις Τ4 αυξάνονται επαρκώς για να αντισταθμίσουν το μερικό μπλοκ της παραγωγής Τ3 (Πίνακας 3).

Μετά από μια τριμηνιαία λήψη αμιοδαρόνης, επιτυγχάνονται σταθερές αλλαγές στα ορμονικά επίπεδα. Τα γενικά και τα ελεύθερα Τ4 και rT3 παραμένουν στο επίπεδο των ανώτερων τιμών του κανόνα ή ελαφρώς αυξημένα και το Τ3 - στο επίπεδο του κάτω ορίου του κανόνα. Αντίθετα, οι συγκεντρώσεις ορού της TSH επανέρχονται στο φυσιολογικό από την 12η εβδομάδα χρήσης ναρκωτικών.

Οι περισσότεροι ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, αν και αυξημένες συγκεντρώσεις ολικού και ελεύθερου Τ4, υποστηρίζουν την κατάσταση ευθυρεοειδούς, καθώς οι συγκεντρώσεις της Τ3, οι οποίες καθορίζουν τις τελικές επιδράσεις στα όργανα, παραμένουν εντός του κατώτερου ορίου του φυσιολογικού (Πίνακας 2).


Η θυρεοειδική δυσλειτουργία που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Οι περισσότεροι ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη διατηρούν μια κατάσταση ευθυρεοειδούς, αλλά κάποιοι μπορεί να εμφανίσουν δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, που εκδηλώνεται ως θυρεοτοξίκωση ή υποθυρεοειδισμός.

Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη (AmIT) είναι πιο συχνή σε γεωγραφικές περιοχές με μειωμένη πρόσληψη ιωδίου, ενώ ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από αμιωδαρόνη (AmIG) βρίσκεται σε περιοχές με αρκετό κορεσμό ιωδίου. Η συχνότητα της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης, σύμφωνα με διάφορες πηγές, κυμαίνεται από 1 έως 23% και ο συνδεόμενος με αμιωδαρόνη υποθυρεοειδισμός είναι 1-32%. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ο επιπολασμός της προκαλούμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξικότητας είναι κατά μέσο όρο 3%, ο υποθυρεοειδισμός προκαλούμενος από αμιωδαρόνη - 22%.

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοειδούς περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, τα συνδυασμένα κυανικά ελαττώματα της καρδιάς, την καρδιοχειρουργική όπως το Fontaine και μια δόση του φαρμάκου μεγαλύτερη από 200 mg / ημέρα.

________________
Διαβάζετε το θέμα:
Διαταραχές του θυρεοειδούς που προκαλούνται από αμιωδαρόνη (Goncharik Τ. Α., Litovchenko Α. Α. Λευκορωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Ιατρικό Πανόραμα Νο. 9, Οκτώβριος 2009)

Πύλη ιατρικών υπηρεσιών

Ένας άνδρας, 65 ετών, άρχισε να παίρνει αμιωδαρόνη πριν από 6 μήνες για κοιλιακή ταχυκαρδία μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Λαμβάνει επίσης p-αναστολείς, νιτρικά και ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Έχασε 3,2 κιλά. Ο γενικός ιατρός σημείωσε αύξηση της συγκέντρωσης Τ4 στα 35 pmol / l και καταστολή της παραγωγής TSH. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για ασθένεια του θυρεοειδούς στο ιστορικό του ασθενούς, δεν ανιχνεύθηκαν αντισώματα κατά του θυρεοειδούς στο αίμα.

Πώς πρέπει να εξεταστεί αυτός ο ασθενής για πιθανό υπερθυρεοειδισμό;

Εάν έχετε διαπιστώσει την ύπαρξη υπερθυρεοειδισμού, ποια θεραπεία είναι καλύτερα να συνταγογραφήσετε;

Πρέπει ο ασθενής να σταματήσει να λαμβάνει αμιοδαρόνη;

Η αμιωδαρόνη αναπτύχθηκε το 1960 ως στεφανιαίο αγγειοδιασταλτικό και ήταν ευρέως συνταγογραφημένο ως αντιαρρυθμικό φάρμακο μετά από ρ-αναστολείς και διγοξίνη. Ανήκει στα αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας ΙΙΙ, δρα κυρίως με την επιμήκυνση της φάσης επαναπόλωσης του δυναμικού δράσης. Το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών, αν και στις ΗΠΑ καταγράφεται μόνο για τη θεραπεία κοιλιακών αρρυθμιών. Αυτό είναι το βέλτιστο φάρμακο για τη θεραπεία μονομορφικής και πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας και καταστάσεων που συνδέονται με υψηλό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου. Σε αντίθεση με πολλά άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα, δεν αναστέλλει την καρδιακή δραστηριότητα.

Η αμιωδαρόνη μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια ή από του στόματος. Το φάρμακο είναι εξαιρετικά διαλυτό στα λίπη, τα περισσότερα από τα οποία σχετίζονται με πρωτεΐνες, γεγονός που εξηγεί το μακρύ χρόνο ημιζωής του και τη δυνατότητα χορήγησης του φαρμάκου από το στόμα για αρκετές ημέρες. Η αμιωδαρόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ σε δεαθυλαμιδαροδόνη, η οποία επίσης έχει κάποια αντιαρρυθμική δράση. Η αμιωδαρόνη αντενδείκνυται όταν θηλάζετε. Διαπερνά τον πλακούντα, αλλά δεν παρατηρούνται περιπτώσεις τερατογόνου δράσης. Το φάρμακο αντενδείκνυται στη φλεβοκομβική βραδυκαρδία και στο μπλοκ της καρδιάς απουσία βηματοδότη. Αναστέλλει ορισμένα μέλη της υπεροικογένειας του κυτοχρώματος P450 · αυτό οδηγεί στη δυναμική της δράσης φαρμάκων όπως η βαρφαρίνη, η διγοξίνη, η σιμβαστατίνη, η θεοφυλλίνη, η σιλδεναφίλη, η κυκλοσπορίνη και τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας Ι.

Η χρήση του amiodarop περιορίζει τις παρενέργειες του: συχνά παρατηρείται αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, η οποία οδηγεί σε ηπατίτιδα και κίρρωση. Η πνευμονική ίνωση είναι μία από τις πιο σοβαρές παρενέργειες. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει περιφερική νευροπάθεια, συμπεριλαμβανομένης της νευροπάθειας του οπτικού νεύρου. Οι μικρο-εναποθέσεις στον κερατοειδή ενός αδιάλυτου φαρμάκου είναι συνήθως ασυμπτωματικές, αλλά μπορεί να προκαλέσουν αποτελέσματα σκέδασης φωτός. Κατά τη λήψη του φαρμάκου σε ασθενείς με αυξημένη ευαισθησία στην υπεριώδη ακτινοβολία, θα πρέπει να συνιστάται η χρήση προϊόντων με υψηλό παράγοντα προστασίας. Μπορεί να εμφανιστεί γκρι-μπλε χρώμα του δέρματος. Η αμιωδαρόνη μπορεί να προκαλέσει διαταραχές ύπνου και εφιάλτες. Συστάσεις για την παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι ο χυμός γκρέιπφρουτ μπορεί να ενισχύσει την επίδραση του φαρμάκου. Οι φουρανοκουμαρίνες του γκρέιπφρουτ αναστέλλουν το ένζυμο του CYP3A4 στο γαστρεντερικό σωλήνα και στο ήπαρ. Αυτό το ένζυμο παίζει σημαντικό ρόλο στην απομάκρυνση της αμιωδαρόνης, κάποιες στατίνες, αιθινυλ οιστραδιόλη, κυκλοσπορίνη, κάποιες βραδέες αναστολείς διαύλων ασβεστίου, σερτραλίνη και βενζοδιαζεπίνες.

Η αμιωδαρόνη περιέχει 37% ιώδιο, το 10% του οποίου είναι σε ελεύθερη μορφή. Για έναν ασθενή που λαμβάνει δόση συντήρησης 200 mg / ημέρα, αυτό θα είναι 7,5 mg ιωδίου ανά ημέρα. Η αμιωδαρόνη αυξάνει την περιεκτικότητα σε ιώδιο στο πλάσμα αίματος και στα ούρα 40 φορές. Η συνιστώμενη ημερήσια απαίτηση ιωδιού είναι 150 mcg για άτομα άνω των 12 ετών και 250 mcg για έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Οι κύριες πηγές τροφίμων του ιωδίου είναι τα γαλακτοκομικά προϊόντα, τα θαλασσινά και το ιωδιούχο άλας.

Η επίδραση της αμιωδαρόνης στη λειτουργία του θυρεοειδούς είναι πολύπλοκη και ατομική. Η αμιωδαρόνη μειώνει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3 αναστέλλοντας το ένζυμο 5-DI, ως αποτέλεσμα του οποίου το επίπεδο Τ αυξάνεται κατά περίπου 40% και η Τ3 μειώνεται κατά 20%. Υπάρχει ταυτόχρονη αύξηση στην αντίστροφη Τ3. Αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν μέσα σε λίγες μέρες μετά τη λήψη του φαρμάκου. Μείωση της φυσιολογικής ανατροφοδότησης των θυρεοειδικών ορμονών στον θυρεοειδή αδένα οδηγεί σε ελαφρά αύξηση της TSH, η οποία επανέρχεται στο φυσιολογικό εντός 3 μηνών. Τέτοιες αλλαγές οδηγούν στο γεγονός ότι το 50% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη παρουσιάζουν μη φυσιολογικά αποτελέσματα των τεστ λειτουργίας του θυρεοειδούς. Εάν πριν από τη λήψη του φαρμάκου δεν διεξήγαγε εξέταση του θυρεοειδούς αδένα, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η λειτουργία του και να διαγνωστεί η ασθένεια. Η αμιωδαρόνη μπορεί να εμφανίζει αποτελέσματα ιστού υπό τη μορφή μείωσης της δέσμευσης Τ3 στους υποδοχείς, η οποία προκαλεί τοπικό υποθυρεοειδισμό.

Σε περιοχές που είναι κορεσμένες με ιώδιο, ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από αμιωδαρόνη συμβαίνει τέσσερις φορές πιο συχνά και μπορεί να επηρεάσει περισσότερο από το 15% των ασθενών. Συνήθως είναι βραχύβια και περνάει γρήγορα μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από την αμιωδαρόνη είναι πιο συνηθισμένος στις γυναίκες και στα άτομα με την παρουσία αντισωμάτων στον θυρεοειδή αδένα ή σε αυξημένη συγκέντρωση TSH. Σε άτομα με αυτοάνοσες διαταραχές, αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης βρογχοκήλης και η ανάπτυξη μόνιμου υποθυρεοειδισμού. Στις γυναίκες με αντισώματα στον θυρεοειδή αδένα, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από αμιωδαρόνη είναι 13 φορές υψηλότερος. Στην παθογένεση, το ανασταλτικό αποτέλεσμα του ιωδίου και η άμεση βλάβη στον θυρεοειδή αδένα με την απελευθέρωση των αυτοαντιγόνων παίζουν σημαντικό ρόλο. Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με τον υποθυρεοειδισμό διαφορετικής αιτιολογίας, αν και μπορεί να καλυφθούν ως υπάρχουσες καρδιακές παθήσεις ή να επιδεινώσουν τα συμπτώματα του τελευταίου. Εάν είναι απαραίτητο, η νατριούχος λεβοθυροξίνη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με αμιωδαρόνη.

Η επίπτωση της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη κυμαίνεται από 2% σε περιοχές πλούσιες σε ιώδιο έως 12% σε έλλειψη ιωδίου. Υπάρχουν δύο τύποι θυρεοτοξικότητας: ως αποτέλεσμα μιας προηγούμενης ασθένειας του θυρεοειδούς και της υπερλειτουργίας ή καταστροφικής θυρεοειδίτιδας. Για τη διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενειών, χρησιμοποιείται σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς αδένα, καθώς και έγχρωμη dopplerometry για να επιδείξει ενισχυμένη ροή αίματος σε διάχυτο τοξικό βλεννογόνο και τοξικό αδένωμα. Τα συμπτώματα θυρεοτοξικότητας μπορούν να καλυφθούν εν μέρει από την δράση αποκλεισμού της αμιωδαρόνης από το ρ-αδρενοϋποδοχέα. Είναι απίθανο η λήψη αμιωδαρόνης να προκαλέσει καρκίνο του θυρεοειδούς, αλλά υπάρχει ένα μήνυμα σχετικά με το συνδυασμό καρκίνου και θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδονίνη. Πολλοί ερευνητές πιστεύουν ότι μετά τη διακοπή της θεραπείας της θυρεοτοξικότητας, είναι απολύτως ασφαλές να επαναληφθεί η λήψη αμιοδαρόνης. Κάποιοι ερευνητές προτείνουν ότι σε περίπτωση θυρεοτοξικότητας τύπου 1, απαιτείται η απομάκρυνση του θυρεοειδούς αδένα με ραδιενεργό ιώδιο πριν από την επανέναρξη του φαρμάκου παρουσία υψηλού κινδύνου υποτροπής της θυρεοτοξικότητας.

Στην περίπτωση θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη τύπου 2, συνιστάται συνήθως η χρήση μεγάλων δόσεων γλυκοκορτικοειδών. Οι περισσότεροι γιατροί δεν συνιστούν να σταματήσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη εάν είναι απαραίτητο.

Σε περίπτωση επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξικότητας τύπου 1, τα φάρμακα επιλογής είναι η τιμαζόλη ** σε μεγάλες δόσεις. Οι ασθενείς είναι σχετικά ανθεκτικοί στη θεραπεία και μπορεί να απαιτούνται περισσότερες από τις συνήθεις δόσεις. Οι περισσότεροι γιατροί συστήνουν τη διακοπή της αμιωδαρόνης. Το υπερχλωρικό κάλιο χρησιμοποιείται ως φάρμακο δεύτερης γραμμής. μετατοπίζει την περίσσεια ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα. Λαμβάνεται στα 200-1000 mg / ημέρα για 2 μήνες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το φάρμακο προκαλεί απλαστική αναιμία, επομένως συνιστάται εξέταση αίματος δύο φορές την εβδομάδα. Το ραδιενεργό ιώδιο έχει περιορισμένη χρήση επειδή απορροφάται ελάχιστα από τον θυρεοειδή αδένα.

Πρόσφατα αποτελέσματα της έρευνας

Μια μετα-ανάλυση της χρήσης της αμιωδαρόνης μετά από χειρουργική επέμβαση καρδιάς έδειξε ότι η χρήση της μειώνει τη συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής και των κοιλιακών αρρυθμιών, μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και συντομεύει την περίοδο παραμονής σε νοσοκομείο. Έχει επίσης εξαιρετικά ευεργετική επίδραση σε ασθενείς με σοβαρές ανθεκτικές ή επαναλαμβανόμενες υπερκοιλιακές αρρυθμίες.

Το πεδίο εφαρμογής της αμιωδαρόνης μπορεί να περιοριστεί καθώς τα νέα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι διαθέσιμα, για παράδειγμα η βεπριδίλη είναι ένας αναστολέας αργών διαύλων ασβεστίου με ειδική επίδραση στο κύτταρο και κάποιο αποτέλεσμα φραγής στα κανάλια νατρίου. Αυτό το φάρμακο είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό στην μετάφραση κολπικής μαρμαρυγής σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Άλλα φάρμακα. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας ΙΙΙ που βρίσκονται στη διαδικασία της έρευνας, η ιβουτιλίδη, η δρονεδαρόνη είναι ανάλογα ελεύθερα ιωδίου της αμιωδαρόνης, τα οποία στερούνται των παρενεργειών τους στον θυρεοειδή αδένα.

Η μη φαρμακολογική θεραπεία των αρρυθμιών έχει γίνει πιο περίπλοκη τα τελευταία χρόνια. Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χρήση της αφαίρεσης ραδιοσυχνοτήτων κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής. Εάν είναι απαραίτητο, αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με φαρμακοθεραπεία. Για ασθενείς με επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες, ένας βηματοδότης είναι αποτελεσματικός και ασφαλής.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, είναι δύσκολο να ερμηνευθούν τα αποτελέσματα μιας εξέτασης για τον θυρεοειδή αδένα. Είναι σημαντικό να τα κρατάτε πριν από την έναρξη της θεραπείας και να τα επαναλαμβάνετε τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η εξέταση του προαναφερθέντος ασθενούς, εκτός από την αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, μπορεί να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των αντισωμάτων στον υποδοχέα TSH, τον υπερηχογράφημα και τη σπινθηρογράφηση του θυρεοειδούς και, εάν είναι απαραίτητο, τη χρωματική απεικόνιση Doppler. Ελλείψει συμπτωμάτων σε έναν ασθενή, είναι δύσκολο να εντοπιστεί η θυρεοτοξίκωση. Σε αυτόν τον ασθενή, πιθανότατα, η θυρεοτοξίκωση τύπου 2 προκαλούμενη από αμιωδαρόνη. Η διακοπή της αμοδαρόνης δεν πρέπει να είναι. Ίσως στο άμεσο μέλλον δεν απαιτείται θεραπεία, αλλά η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Εάν είναι απαραίτητο, εξετάστε τη δυνατότητα θεραπείας με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών.

Χαρακτηριστικά της εξέλιξης και θεραπείας της θυρεοτοξικότητας που επάγεται από κορδοφόρο

Όταν παίρνετε αυτό το φάρμακο, εμφανίζεται ένας ειδικός τύπος θυρεοτοξικότητας - που προκαλείται από κορδαρόνη. Αυτή η ασθένεια θέτει ορισμένο κίνδυνο για τον άνθρωπο, επομένως είναι απαραίτητο να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα για την εξάλειψή της.

Γιατί ο Cordaron δρα τόσο άσχημα στον θυρεοειδή αδένα;

Το κύριο δραστικό συστατικό του φαρμάκου - αμιωδαρόνη, περιέχει έως και 37% ιώδιο. Σε ένα δισκίο υπάρχουν περίπου 75 mg του ιχνοστοιχείου. Η ημερήσια δόση ιωδίου για ένα υγιές άτομο κυμαίνεται από 150 έως 200 μικρογραμμάρια. Από αυτό προκύπτει ότι με τη λήψη ενός δισκίου Cordarone, ο ασθενής προμηθεύει το σώμα του με την ποσότητα αυτού του ιχνοστοιχείου, το οποίο είναι 500 φορές υψηλότερο από τη συνιστώμενη ημερήσια δόση. Δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι το ιώδιο δεν απορροφάται από το σώμα. Ταυτόχρονα, περίπου 7,5 mg ανόργανης ουσίας απελευθερώνεται από ένα δισκίο. Αυτή η ποσότητα αντιστοιχεί σε 50 ημερήσιες δόσεις ιωδίου.

Συνήθως περίπου 1.200 mg αμιωδαρόνης ανά ημέρα συνταγογραφούνται στον μέσο ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι η πρόσληψη ιωδίου σχεδόν ενός έτους φθάνει στο σώμα του σε μια μέρα. Αυτό εξηγεί την παρουσία μεγάλου αριθμού διαφορετικών παρενεργειών του φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένης της διάσπασης του θυρεοειδούς αδένα.

Επίσης στα χαρακτηριστικά του Cordaron περιλαμβάνεται ένας μακρύς χρόνος ημίσειας ζωής των κύριων ενεργών συστατικών του. Διαφέρει από 31 έως 160 ημέρες. Λαμβάνοντας υπόψη ότι για να επιτευχθεί ένα αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα, ένα άτομο πρέπει να πάρει τουλάχιστον 10-15 g amiodarone, η ποσότητα του ιωδίου που χρησιμοποιείται είναι τεράστια.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης θυρεοτοξικότητας σε ασθενείς που λαμβάνουν Cordaron

Εκτός από το γεγονός ότι η αμιωδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου, το μόριο της είναι από πολλές απόψεις παρόμοιο με την θυροξίνη. Αυτή είναι μια ορμόνη που παράγεται από τον θυρεοειδή αδένα, ο οποίος παίζει σημαντικό ρόλο στην κανονική λειτουργία ολόκληρου του ανθρώπινου σώματος. Ως αποτέλεσμα της λήψης του Cordaron κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων εβδομάδων, παρατηρείται μείωση των Τ3 και Τ4. Αυτό παρατηρείται στο πλαίσιο της μείωσης της λειτουργίας του θυρεοειδούς σε απόκριση υψηλού φορτίου ιωδίου. Αλλά ως αποτέλεσμα, μια τέτοια αρνητική επίπτωση εξουδετερώνεται. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, ο θυρεοειδής αδένας αρχίζει να λειτουργεί με πλήρη ισχύ, αποφεύγοντας έτσι τον υποθυρεοειδισμό.

Επίσης, η αρνητική επίδραση της αμιωδαρόνης εξηγείται από τη διαδικασία αποκλεισμού, κατά την οποία το Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 σε περιφερειακούς ιστούς. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται μια αλλαγή στην κανονική ποσότητα των βασικών θυρεοειδικών ορμονών. Για παράδειγμα, το επίπεδο της ελεύθερης Τ4 και της αντίστροφης Τ3 αυξάνεται και η Τ3 μειώνεται κατά 25%. Αυτό το φαινόμενο συνήθως παραμένει τόσο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Cordaron όσο και μετά την ακύρωσή του για αρκετούς μήνες. Στο πλαίσιο τέτοιων αλλαγών, η παραγωγή TSH αυξάνεται, η οποία συμβαίνει σύμφωνα με τον μηχανισμό ανάδρασης σε απόκριση σε μειωμένη συγκέντρωση Τ3.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η αμιωδαρόνη είναι ικανή να εμποδίσει την είσοδο θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς και τα όργανα. Συγκεκριμένα, το ήπαρ πάσχει περισσότερο. Μια τέτοια αρνητική επίδραση οφείλεται στην επίδραση της δισεθυλαμιδαρόνης - μιας ουσίας που είναι μεταβολίτης της αμιοδαρόνης. Μπορεί επίσης να έχει ισχυρή τοξική επίδραση στα θυλάκια του θυρεοειδούς αδένα.

Συνήθως, μια αλλαγή στο επίπεδο των TSH, T3, T4 σημειώνεται μέσα σε λίγες ημέρες μετά την έναρξη της λήψης του Cordaron. Αλλά μετά από 10 ημέρες παρατηρείται εντελώς διαφορετική εικόνα. Το επίπεδο TSH, T4 και αντίστροφης Τ3 είναι περίπου δύο φορές υψηλότερο και η συγκέντρωση του Τ3 μειώνεται ελαφρώς. Μετά από 3 μήνες ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, η ποσότητα των ορμονών μειώνεται ελαφρώς. Το επίπεδο TSH επιστρέφει στο κανονικό, T4 - μόνο 40% υψηλότερο από τον επιτρεπόμενο αριθμό. Η συγκέντρωση του Τ3 παραμένει ανεπαρκής ή βρίσκεται στο κατώτερο όριο του κανόνα.

Ποιες άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν κατά τη λήψη του Cordarone;

Η ανάπτυξη της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης δεν είναι η μόνη παρενέργεια του Cordarone. Στο πλαίσιο της θεραπείας με αυτό το φάρμακο, υπάρχει επίσης ο κίνδυνος ανάπτυξης:

  • δερματικές αλλοιώσεις και διάφορα δερματολογικά προβλήματα.
  • γαστρεντερικές παθολογίες.
  • την εμφάνιση πνευμονικών διηθήσεων.
  • υποθυρεοειδισμό και άλλα προβλήματα θυρεοειδούς.

Αιτίες θυρεοτοξικότητας

Τα αίτια της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης δεν είναι πλήρως κατανοητά. Αυτή η ασθένεια μπορεί να ανιχνευθεί τόσο σε ασθενείς με και χωρίς διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα. Σύμφωνα με τις μελέτες, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Cordarone με εμφάνιση θυρεοτοξικότητας είχαν προηγουμένως διαγνωστεί με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη (στο 67% όλων των περιπτώσεων). Ταυτόχρονα, η χυμική αυτοανοσία δεν παίζει κανένα ρόλο στην ανάπτυξη αυτού του προβλήματος.

Δεδομένης της παρουσίας ή της απουσίας ανωμαλιών του θυρεοειδούς που διαγνώστηκαν πριν ληφθεί το φάρμακο, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη:

  • Τύπος 1 Αναπτύσσεται σε ασθενείς με τις αρχικές παθολογίες του θυρεοειδούς αδένα. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζονται εκδηλώσεις που είναι χαρακτηριστικές για άτομα που λαμβάνουν μακρά περίοδο παρασκευασμάτων ιωδίου.
  • Τύπος 2 Εμφανίζεται σε ασθενείς με απούσες ανωμαλίες του θυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση, οι καταστροφικές διαδικασίες αρχίζουν να αναπτύσσονται ενεργά σε αυτό το σώμα. Αυτό οφείλεται στις αρνητικές επιδράσεις της αμιωδαρόνης και των συστατικών της. Σε αυτούς τους ασθενείς, συχνά μπορεί να αναπτυχθεί υποθυρεοειδισμός (ιδιαίτερα ως αποτέλεσμα μακροχρόνιας θεραπείας με Cordarone).
  • Μικτή Συνδυάζει σημάδια τόσο 1 όσο και 2 τύπων θυρεοτοξικότητας.

Επιδημιολογία της θυρεοτοξικότητας

Η πιθανότητα εμφάνισης αυτού του τύπου θυρεοτοξίκωσης δεν εξαρτάται από την ποσότητα της κατανάλωσης αμιωδαρόνης, αλλά από τον κορεσμό ιωδίου του σώματος πριν αρχίσει αυτή η θεραπεία. Ο παράγοντας αυτός καθορίζεται συχνά από την περιοχή διαμονής του ασθενούς. Εάν βρίσκεται σε μια περιοχή όπου δεν υπάρχουν προβλήματα με την ανεπάρκεια ιωδίου, πιθανότατα θα έχει υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από κορδάρες. Διαφορετικά, όσο υψηλότερη είναι η πιθανότητα ανάπτυξης θυρεοτοξικότητας. Επίσης, αυτό το πρόβλημα είναι πιο συναφές για τους άνδρες. Αυτοί οι ασθενείς είναι συνήθως τριπλάσιοι από τους ασθενείς της γυναίκας.

Επίσης, η θυρεοτοξίκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν Cordarone μπορεί να αναπτυχθεί τόσο στους πρώτους μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας και αρκετά χρόνια αργότερα. Λόγω του γεγονότος ότι τα ενεργά συστατικά του φαρμάκου και των μεταβολιτών του εξαλείφονται αργά από το σώμα και είναι ικανά να συσσωρευτούν στους ιστούς, η ασθένεια εμφανίζεται μερικές φορές και μετά την απόσυρσή της (σε αρκετούς μήνες).

Συμπτώματα θυρεοτοξικότητας

Κατά τη λήψη του Cordarone και την εμφάνιση θυρεοτοξικότητας, τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν αυτή την ασθένεια δεν εμφανίζονται πάντα. Αυτοί οι ασθενείς σπάνια παρατηρούν αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα, αυξημένη εφίδρωση και απότομη απώλεια βάρους. Σε αυτή την περίπτωση, τα συμπτώματα που υποδεικνύουν δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος και διαφόρων ψυχικών διαταραχών είναι πιο ανεπτυγμένα. Αυτά περιλαμβάνουν:

  • οι καρδιακές παλλιέργειες γίνονται πιο συχνές.
  • εμφανίζεται δυσκολία στην αναπνοή, η οποία παρατηρείται ιδιαίτερα μετά από άσκηση.
  • αυξημένη κόπωση.
  • διαταραχή του ύπνου ·
  • αυξημένη νευρική ευερεθιστότητα.
  • συναισθηματική αστάθεια.

Με προσεκτική εξέταση τέτοιων ασθενών διαγιγνώσκεται ταχυκαρδία. Ο γιατρός σημειώνει επίσης συστολικό ρούμι, σε πολλές περιπτώσεις, η διαφορά στην παλμική πίεση αυξάνεται σημαντικά, και πολύ περισσότερο.

Εάν αναπτύσσεται θυρεοτοξίκωση σε ηλικιωμένους, πολύ συχνά παρατηρούνται πολύ διαφορετικά συμπτώματα. Αυτοί οι ασθενείς είναι συνήθως πιο ανασταλμένοι, έχουν απάθεια σε όλα όσα συμβαίνουν, κατάθλιψη.

Διάγνωση θυρεοτοξικότητας

Η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας, η οποία προκαλείται από τη λήψη του Cordaron, μπορεί να βασιστεί σε:

  • αρχεία ασθενών. Η παρουσία ιστορικού της παθολογίας του θυρεοειδούς, η εμφάνιση θυρεοτοξικότητας νωρίτερα, και ούτω καθεξής.
  • Απεικόνιση υπερήχων Doppler. Ως αποτέλεσμα αυτής της διαγνωστικής διαδικασίας, υπάρχουν πολλές διαταραχές που υποδεικνύουν την παθολογία του θυρεοειδούς αδένα.
  • σπινθηρογράφημα. Υπονοεί την εισαγωγή ραδιενεργών ισότοπων στον οργανισμό, μετά την οποία λαμβάνεται μια εικόνα από την παραγόμενη ακτινοβολία. Με βάση αυτή τη μελέτη, είναι δυνατόν να καταλάβουμε τι είδους θυρεοτοξίκωση σε ένα συγκεκριμένο άτομο.
  • προσδιορισμό των ορμονικών επιπέδων. Η θυρεοτοξίκωση χαρακτηρίζεται από μείωση του επιπέδου της TSH και μεταβολή των Τ3, Τ4.

Θεραπεία της θυρεοτοξικότητας τύπου 1

Για την εξάλειψη της θυρεοτοξικότητας, η οποία προκαλείται από τη λήψη του Cordarone, επιλέγεται μεμονωμένη αγωγή για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Πρώτα απ 'όλα, λαμβάνεται υπόψη ο τύπος της παθολογίας και ο βαθμός των αρνητικών αλλαγών στο ανθρώπινο σώμα.

Σε πολλές περιπτώσεις, συνταγογραφούνται μεγάλες δόσεις φαρμάκων με αντιθυρεοειδή δράση για την καταστολή της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών. Αυτά περιλαμβάνουν την Tyrozol, την Propitsil, την Metizol, την Mercazolil και άλλα. Αυτά τα φάρμακα γίνονται αποδεκτά μέχρι τη στιγμή που το γεγονός της ομαλοποίησης του επιπέδου του Τ4 δεν επιβεβαιώνεται από το εργαστήριο. Με τη μείωση της συγκέντρωσης αυτής της ορμόνης μειώνεται επίσης ο αριθμός των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων κατά του θυρεοειδούς. Τις περισσότερες φορές, η όλη διαδικασία θεραπείας διαρκεί από 6 έως 12 εβδομάδες.

Συνήθως, η μακροχρόνια χρήση θυρεοστατικών ενδείκνυται για ασθενείς που συνεχίζουν να συνεχίζουν τη θεραπεία με Cordarone εάν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις. Σε μερικές περιπτώσεις, οι γιατροί συστήνουν συνεχώς τη λήψη δόσεων συντήρησης αυτών των φαρμάκων. Αυτό θα αντισταθμίσει εν μέρει την υπερβολική παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών κατά τη λήψη του Cordarone.

Θεραπεία θυρεοτοξικότητας 2 και μικτού τύπου

Με την ανάπτυξη θυρεοτοξικότητας τύπου 2 σε ασθενείς που ελάμβαναν Cordarone, προηγουμένως συνθετικές ορμόνες εισέρχονται στο ανθρώπινο κυκλοφορικό σύστημα. Σε αυτή την περίπτωση, τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία. Συνήθως, η πορεία της θεραπείας διαρκεί έως και 3 μήνες, καθώς υπάρχει κίνδυνος επανάληψης της θυρεοτοξικότητας σε χαμηλότερη δοσολογία του φαρμάκου. Εάν οι ασθενείς εμφανίσουν επίσης υποθυρεοειδισμό, η L-θυροξίνη προστίθεται στη θεραπεία τους.

Εάν η πορεία της νόσου είναι σοβαρή, όπως συνηθίζεται συνήθως με μικτό τύπο θυρεοτοξικότητας, η θεραπεία γίνεται με τη βοήθεια γλυκοκορτικοειδών, καθώς και με αντιθυρεοειδή φάρμακα. Εάν η ιατρική θεραπεία δεν δίνει θετικά αποτελέσματα, χρησιμοποιείται χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση του μεγαλύτερου μέρους του θυρεοειδούς αδένα. Η υποεκτμητική εκτομή ενδείκνυται επίσης εάν η θυρεοτοξίκωση συνδυάζεται με οζιδιαία βρογχοκήλη. Η λειτουργία αυτή σας επιτρέπει να απαλλαγείτε εντελώς από την θυρεοτοξίκωση και να συνεχίσετε τη θεραπεία με Cordarone.

Επίσης, σε ορισμένες περιπτώσεις, καταφεύγουν στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Αυτή η μέθοδος θεραπείας χρησιμοποιείται όταν άλλα φάρμακα δεν έχουν δώσει θετικό αποτέλεσμα. Είναι αποτελεσματικό για ασθενείς με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη. Θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται εάν χρησιμοποιείται ραδιενεργό ιώδιο για ασθενείς που ζουν σε περιοχές όπου υπάρχει έλλειψη αυτού του στοιχείου.

Πρόβλεψη

Το Cordarone συνταγογραφείται με την παρουσία σοβαρής αρρυθμίας, η οποία αποτελεί κίνδυνο για την ανθρώπινη ζωή. Ως εκ τούτου, η ακύρωσή του για την πρόληψη παραβιάσεων του θυρεοειδούς αδένα είναι απαράδεκτη. Πολύ συχνά, μαζί με τον Cordaron, παίρνουν φάρμακα που βοηθούν στην πρόληψη της θυρεοτοξικότητας ή διευκολύνουν την πορεία της.

Επίσης, η αμιωδαρόνη και οι μεταβολίτες της προκαλούν τοπικό υποθυρεοειδισμό. Αυτό το φαινόμενο αποτρέπει τις τοξικές επιδράσεις στον καρδιακό μυ των θυρεοειδικών ορμονών. Μετά την ακύρωση του Cordaron, αυτή η προστασία εξαφανίζεται. Ως εκ τούτου, το ζήτημα της αντικατάστασης αυτού του αντιρυρυθμικού φαρμάκου θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με ολοκληρωμένο τρόπο, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παράγοντες.

Πρόληψη της θυρεοτοξικότητας

Όλοι οι ασθενείς για τους οποίους ενδείκνυται θεραπεία με Cordarone πρέπει να υποβληθούν σε λεπτομερή εξέταση του σώματος, ιδίως του θυρεοειδούς αδένα, πριν από την έναρξη της θεραπείας. Αυτό θα καθορίσει την πιθανότητα επιπλοκών που σχετίζονται με τη λήψη αυτού του φαρμάκου. Η προληπτική διάγνωση περιλαμβάνει:

  • Παράγεται από ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα. Προσδιορίζεται αν αυξάνεται.
  • Ένας υπερηχογράφος συνταγογραφείται για μια πιο εμπεριστατωμένη εξέταση του θυρεοειδούς αδένα. Αναφέρεται η δομή, το μέγεθος, η παρουσία κόμβων ή άλλοι σχηματισμοί.
  • Απαιτείται εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό του επιπέδου TSH. Εάν η συγκέντρωση αυτής της ορμόνης είναι φυσιολογική (από 0,4 έως 4 μIU / ml), δεν απαιτούνται πρόσθετες μελέτες. Διαφορετικά, εκτελούνται δοκιμές για τον προσδιορισμό του επιπέδου των TK, T4 και άλλων.

Μετά την έναρξη της θεραπείας με Cordaron, διενεργείται δεύτερη δοκιμή αίματος για τις κύριες ορμόνες θυρεοειδούς μετά από 3 μήνες. Στη συνέχεια, οι δείκτες παρακολουθούνται κάθε έξι μήνες. Αυτό θα βοηθήσει στον έγκαιρο εντοπισμό τυχόν προβλημάτων που σχετίζονται με τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα και θα συνταγογραφήσει την απαραίτητη θεραπεία.

Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Καταχωρήθηκε στις:
Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπεία, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 Ν. Yu.Sviridenko 2
1 Τμήμα Θεραπείας και Επαγγελματικών Ασθενειών του πρώτου MGMU τους. IM Sechenov, Τμήμα Εσωτερικής Ιατρικής, Τμήμα Θεμελιωδών Ιατρικών, Κρατικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας MV Lomonosov, 2 Κέντρο Ενδοκρινολογικής Έρευνας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών Συζητείται η τακτική διάγνωσης και θεραπείας της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη.
Λέξεις κλειδιά Αμιωδαρόνη, υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση.

Η αμιοδαρόνη για πάνω από 40 χρόνια, εξακολουθεί να είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές αντιαρρυθμικών φαρμάκων και χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία και των δύο υπερκοιλιακής (ειδικά κολπική μαρμαρυγή) και κοιλιακές καρδιακές αρρυθμίες. Η αμιοδαρόνη παρεμποδίζει τα κανάλια καλίου (αποτέλεσμα κατηγορίας ΙΙΙ), προκαλεί ομοιόμορφη επιμήκυνση της επαναπόλωσης του μυοκαρδίου και αυξάνει τη διάρκεια της ανθεκτικής περιόδου των περισσότερων ιστών της καρδιάς. Επιπλέον, εμποδίζει τα κανάλια νατρίου (κατηγορίας Ι επίδραση) και να μειώσει την αγωγιμότητα της καρδιάς, έχει μια μη-ανταγωνιστική αποκλεισμού β-αδρενεργικών υποδοχέων αποτελέσματος (II τάξη επίδραση) και αναστέλλει τις αργές διαύλων ασβεστίου (κλάση IV επίδραση). Η ιδιαιτερότητα της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή αρρυθμία, η οποία την διακρίνει από τα περισσότερα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ταυτόχρονα, η αμιωδαρόνη προκαλεί διάφορες εξωκαρδιακές επιδράσεις, κυρίως αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδούς, οι οποίες παρατηρούνται στο 15-20% των ασθενών [1]. Όταν εμφανίζονται, ο γιατρός αντιμετωπίζει πάντα ένα δύσκολο δίλημμα: θα πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη ή μπορεί να συνεχίσετε τη θεραπεία σας με το φάρμακο αντικαταθλιπτικών ή θυρεοειδικών ορμονών; Ένας μεγάλος αριθμός εγχώριων και ξένων δημοσιεύσεων αφιερωμένων στην προκαλούμενη από αμιωδαρόνη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μαρτυρεί το συνεχιζόμενο ενδιαφέρον για αυτό το πρόβλημα [2-4].

Ποιοι είναι οι μηχανισμοί για τη μεταβολή της λειτουργίας του θυρεοειδούς από την αμιωδαρόνη;

Το μόριο αμιωδαρόνης έχει παρόμοια δομή με την θυροξίνη (Τ4) και περιέχει 37% ιώδιο (δηλ. Περίπου 75 mg ιωδίου περιέχεται σε δισκίο των 200 mg). Όταν η αμιωδαρόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ, απελευθερώνεται περίπου 10% ιωδίου. Έτσι, ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου (200-600 mg / ημέρα), η ποσότητα ελεύθερου ιωδίου που εισέρχεται στο σώμα φθάνει τα 7,2-20 mg / ημέρα και υπερβαίνει σημαντικά την ημερήσια πρόσληψη που συνιστά η ΠΟΥ (0,15-0,3 mg / ημέρα). Το υψηλό φορτίο ιωδίου προκαλεί προστατευτική καταστολή του σχηματισμού και απελευθέρωσης των Τ4 και Τ3 (επίδραση Wolff-Chaikoff) κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Ωστόσο, στο τέλος, ο θυρεοειδής αδένας «δραπετεύει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, ο οποίος επιτρέπει την αποφυγή της ανάπτυξης του υποθυρεοειδισμού. Η συγκέντρωση του Τ4 κανονικοποιείται ή και αυξάνεται. Η αμιοδαρόνη αναστέλλει επίσης 5'-monodeiodinase τύπου Ι και καταστέλλει τη μετατροπή της Τ4 σε τριιωδοθυρονίνη (Τ3) σε περιφερικούς ιστούς, κυρίως στο ήπαρ και θυρεοειδή αδένα, και επίσης μειώνει την κάθαρση της Τ4 και Τ3 αντιστρέψει. Ως αποτέλεσμα, τα επίπεδα του ελεύθερου Τ4 και της αντίστροφης Τ3 αυξάνονται και η συγκέντρωση της Τ3 μειώνεται κατά 20-25%. Το ανασταλτικό αποτέλεσμα συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και για μερικούς μήνες μετά τη διακοπή της. Επίσης, η αμιοδαρόνη αναστέλλουν υπόφυσης 5'-deiodinase τύπου II, η οποία οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας σε Τ3 στην υπόφυση και αύξηση θυρεοειδούς ορού ορμόνης (TSH) μέσω ενός μηχανισμού ανάδρασης [5]. Η αμιωδαρόνη εμποδίζει την είσοδο των θυρεοειδικών ορμονών από το πλάσμα στους ιστούς, ιδιαίτερα στο ήπαρ. Αυτό μειώνει την ενδοκυτταρική συγκέντρωση του Τ4 και, κατά συνέπεια, τον σχηματισμό του Τ3. Η δυζεθυλαμιδαραγóνη - ο ενεργóς μεταβολίτης της αμιωδαρόνης - εμποδίζει την αλληλεπίδραση της Τ3 με τους κυτταρικούς υποδοχείς. Επιπλέον, η αμιωδαρόνη και η δεαθυλαμιδαράνη μπορούν να έχουν άμεση τοξική επίδραση στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα.

Μεταβολές στα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και TSH παρατηρούνται ήδη τις πρώτες ημέρες μετά τη χορήγηση της αμιωδαρόνης [6]. Το φάρμακο δεν επηρεάζει το περιεχόμενο της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη, συνεπώς, οι συγκεντρώσεις ολικών και ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών αλλάζουν μονοκατευθυντικά. Εντός 10 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας, παρατηρείται σημαντική αύξηση του επιπέδου TSH και της αντίστροφης Τ3 (περίπου 2 φορές) και λίγο αργότερα - Τ4, ενώ η συγκέντρωση του ολικού Τ3 μειώνεται. Σε μεταγενέστερη ημερομηνία (> 3 μήνες), η συγκέντρωση του Τ4 είναι περίπου 40% υψηλότερη από την αρχική και το επίπεδο της TSH εξομαλύνεται. Με μακροχρόνια θεραπεία, οι συγκεντρώσεις της ολικής και της ελεύθερης Τ3 μειώνονται ή βρίσκονται στο κατώτερο όριο του κανόνα (Πίνακας 1) [5]. Αυτές οι διαταραχές δεν απαιτούν διόρθωση και η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στην ανίχνευση αυξημένων επιπέδων θυροξίνης [2].

δυσλειτουργία Μηχανισμοί θυρεοειδούς που προκαλείται αμιοδαρόνη περιλαμβάνουν ιώδιο επίπτωση, ένα συστατικό του φαρμάκου, καθώς και άλλες επιπτώσεις της αμιοδαρόνης και του μεταβολίτη (Τ4 αποκλεισμό μετατροπή Τ3 του και κάθαρση της Τ4 παραλαβής καταστολής των θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς, το άμεσο αποτέλεσμα επί των θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένες).

Πίνακας 1. Μεταβολές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Πόσο συχνά ελέγχετε τη λειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη;

Όλοι οι ασθενείς πριν την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη πρέπει να προσδιορίσουν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς, αντισώματα υπεροξειδάσης θυρεοειδούς, καθώς και υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα [1,2]. Τα επίπεδα TSH, ελεύθερα Τ4 και Τ3, συνιστάται να μετρηθούν και πάλι μετά από 3 μήνες. Σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό, τα επίπεδα ορμονών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου χρησιμοποιούνται ως τιμές αναφοράς για μελλοντικές συγκρίσεις. Στη συνέχεια, κάθε 6 μήνες, η συγκέντρωση της TSH στον ορό πρέπει να παρακολουθείται, ενώ άλλα επίπεδα ορμονών μετριούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου η περιεκτικότητα σε TSH είναι ανώμαλη ή υπάρχουν κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Ο προσδιορισμός των τίτλων αντισωμάτων στον θυρεοειδή αδένα στη δυναμική δεν απαιτείται, δεδομένου ότι η αμιωδαρόνη δεν προκαλεί αυτοάνοσες διαταραχές ή τις προκαλεί εξαιρετικά σπάνια. Οι μεταβολές της τιμής της θυρεοειδικής ορμόνης και της TSH, καθώς και η παρουσία αυτοαντισωμάτων, αυξάνουν τον κίνδυνο δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιοδαρόνη [7,8]. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει κανένα λειτουργικό ή δομικό σύμπτωμα της ήττας της πριν από τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο. Η διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και η σωρευτική δόση του φαρμάκου, προφανώς, δεν αποτελούν πρόβλεψη της εξέλιξης της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας [9].

Πρέπει να σημειωθεί ότι στην κανονική κλινική πρακτική, οι γιατροί συχνά δεν ακολουθούν τις συστάσεις για την παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, σύμφωνα με μια μελέτη που διεξήχθη στη Νέα Ζηλανδία, οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετρήθηκαν στο 61% των ασθενών που άρχισαν θεραπεία με amiodarone στο νοσοκομείο και μετά από 6 και 12 μήνες μόνο στο 32% και το 35% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία [10]. Παρόμοια στοιχεία αναφέρονται από Αμερικανούς συγγραφείς [11]. Σε αυτή τη μελέτη, η αρχική συχνότητα προσδιορισμού των δεικτών της λειτουργίας του θυρεοειδούς πριν από την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη στην πανεπιστημιακή κλινική ξεπέρασε το 80%, ωστόσο, στη δυναμική, η παρακολούθηση των σχετικών δεικτών με συνιστώμενα διαστήματα πραγματοποιήθηκε μόνο στο 20% των ασθενών.

Πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, θα πρέπει να προσδιοριστούν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς και αντισώματα της θυροξειδάσης και να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο TSH κάθε 6 μήνες. Αυξημένα επίπεδα θυροξίνης με θεραπεία με αμιωδαρόνη δεν αποτελούν από μόνη της ένα κριτήριο για τη διάγνωση της θυρεοτοξικότητας.

Επιδημιολογία της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Η θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι πολύπλοκη τόσο από τον υποθυρεοειδισμό όσο και από την θυρεοτοξίκωση. Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη ποικίλλουν αρκετά (κατά μέσο όρο, 14-18%) [2]. Προφανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι εξαρτάται από τη γεωγραφική περιοχή, την επικράτηση της ανεπάρκειας ιωδίου στον πληθυσμό, καθώς και τα χαρακτηριστικά του δείγματος των ασθενών (ηλικία και φύλο των ασθενών, παρουσία θυρεοειδικής νόσου) και άλλους παράγοντες. Για παράδειγμα, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από την αμιωδαρόνη κυμάνθηκε από 6% σε χώρες που χαρακτηρίζονται από χαμηλή πρόσληψη ιωδίου έως 16% με επαρκή πρόσληψη ιωδίου [5]. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του ήταν υψηλότερος στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες, γεγονός που πιθανώς αντανακλούσε την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θυρεοειδικής νόσου σε αυτά τα δείγματα ασθενών. Για παράδειγμα, στις γυναίκες με αυτοαντισώματα θυρεοειδούς, ο κίνδυνος ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού με αμιωδαρόνη ήταν 13 φορές υψηλότερος από τους άνδρες χωρίς αντιθυρεοειδή αντισώματα. [12] Ο υποθυρεοειδισμός συνήθως αναπτύσσεται στην αρχή της θεραπείας με αμιωδαρόνη και σπάνια εμφανίζεται περισσότερο από 18 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Η συχνότητα της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης είναι 2-12% [5]. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε στιγμή μετά την έναρξη της θεραπείας, καθώς και μετά τη διακοπή της αντιαρρυθμικής θεραπείας. Σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, είναι πιο συνηθισμένο με την έλλειψη ιωδίου στον πληθυσμό (για παράδειγμα, στην Κεντρική Ευρώπη) και λιγότερο συχνά με επαρκή πρόσληψη ιωδίου (για παράδειγμα στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο). Σύμφωνα με έρευνες Αμερικανών και Ευρωπαίων ενδοκρινολόγων, ο υποθυρεοειδισμός επικρατεί στη δομή της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας στη Βόρεια Αμερική (66% των περιπτώσεων) και στην Ευρώπη - στην θυρεοτοξίκωση (75%) [13]. Ωστόσο, σε μια αρκετά μεγάλη μελέτη στις Κάτω Χώρες, η συχνότητα θυρεοτοξικότητας και υποθυρεοειδισμού κατά μέσο όρο 3,3 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιοδαρόνη σε 303 ασθενείς δεν διέφερε τόσο πολύ και ανήλθε σε 8% και 6%, αντίστοιχα [14].

Στη ρωσική μελέτη, 133 ασθενείς ηλικίας 60 ετών κατά μέσο όρο οι οποίοι έλαβαν αμιωδαρόνη για διάστημα 1 έως 13 ετών είχαν υποκλινικό ποσοστό υποθυρεοειδισμού 18% (προφανώς μόνο 1,5%) και θυρεοτοξικότητας 15,8% [15]. Σε ασθενείς με την αρχική ταυτόχρονη παθολογία του θυρεοειδούς αδένα, η συχνότητα των διαταραχών της λειτουργίας του σε σχέση με τη λήψη της αμιωδαρόνης ήταν περίπου 2 φορές υψηλότερη από εκείνη των ασθενών χωρίς ασθένεια του θυρεοειδούς. Ταυτόχρονα, σε μια άλλη μελέτη σε 66 ασθενείς που έλαβαν αμιωδαρόνη για περισσότερο από 1 χρόνο, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της προηγούμενης μελέτης (19,2%), αλλά η θυρεοτοξίκωση αναπτύχθηκε πολύ λιγότερο (5,8%) [7]. Οι προγνώστες της θυρεοτοξικότητας ήταν νεαρής ηλικίας και αρσενικού φύλου.

Παρά τη μεταβλητότητα των επιδημιολογικών δεδομένων, είναι προφανές ότι με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, ο υποθυρεοειδισμός (κατά τους πρώτους 3-12 μήνες) και η θυρεοτοξίκωση (ανά πάσα στιγμή, καθώς και μετά τη διακοπή του φαρμάκου) είναι σχετικά συχνές. Η πιθανότητα δυσλειτουργίας αυξάνεται σημαντικά όταν αρχικά καταστρέφεται, επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς πρέπει να ελέγχονται ιδιαίτερα προσεκτικά.

Υποθυρεοειδισμός αμιωδαρόνης

Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η πρόσληψη ιωδίου που περιέχεται στην αμιωδαρόνη προκαλεί την καταστολή του σχηματισμού θυρεοειδικών ορμονών (αποτέλεσμα Wolff-Chaikoff). Αν ο θυρεοειδής αδένας «δεν ξεφύγει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, τότε αναπτύσσεται ο υποθυρεοειδισμός. Μια περίσσεια ιωδίου μπορεί να προκαλέσει εκδήλωση θυρεοειδούς νόσου, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, καθώς σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υποθυρεοειδισμό που επάγεται από αμιωδαρόνη ανιχνεύονται αντιθυρεοειδικά αντισώματα [12]. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπολειτουργία του θυρεοειδούς αδένα διατηρείται συνήθως μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υποθυρεοειδισμού στη θεραπεία με αμιοδαρόνη είναι χαρακτηριστικές για αυτή την πάθηση και περιλαμβάνουν κόπωση, λήθαργο, κρύα δυσανεξία και ξηρό δέρμα, αλλά ο σκωληκοειδής είναι σπάνιος. Η συχνότητα εμφάνισης βρογχοκήλης σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό είναι περίπου 20% απουσία ανεπάρκειας ιωδίου στην περιοχή, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις προσδιορίζεται πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη [16].

Στους περισσότερους ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού απουσιάζουν. Η διάγνωση γίνεται με βάση την αύξηση των επιπέδων της TSH στον ορό. Με εμφανή υποθυρεοειδισμό, μειώνονται τα επίπεδα ολικού και ελεύθερου Τ4. Το επίπεδο Τ3 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς, καθώς μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό εξαιτίας της καταστολής της μετατροπής του Τ4 σε Τ3 με τη δράση της αμιοδαρόνης.

Θυροτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Υπάρχουν δύο παραλλαγές θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από την αμιωδαρόνη, οι οποίες διαφέρουν στους αναπτυξιακούς τους μηχανισμούς και τις προσεγγίσεις θεραπείας [1, 2, 8, 17]. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 αναπτύσσεται σε ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς, συμπεριλαμβανομένου του οζιδιακού βρογχίου ή μιας υποκλινικής παραλλαγής διάχυτης τοξικής βρογχίτιδας. Ο λόγος για τον οποίο θεωρείται η πρόσληψη ιωδίου, η οποία αποτελεί μέρος της αμιωδαρόνης και διεγείρει τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της παραλλαγής θυρεοτοξικότητας είναι ταυτόσημος με αυτόν του υπερθυρεοειδισμού στη θεραπεία αντικατάστασης ιωδίου σε ασθενείς με ενδημική βρογχοκήλη. Από αυτή την άποψη, η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 είναι πιο συνηθισμένη σε γεωγραφικές περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου στο έδαφος και στο νερό. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 2 αναπτύσσεται σε ασθενείς που δεν πάσχουν από θυρεοειδική νόσο και σχετίζεται με άμεση τοξική επίδραση της αμιωδαρόνης, η οποία προκαλεί υποξεία καταστροφική θυρεοειδίτιδα και απελευθέρωση συνθεμένων θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Υπάρχει επίσης μικτή θυρεοτοξίκωση, η οποία συνδυάζει τα χαρακτηριστικά και των δύο παραλλαγών. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι συγγραφείς έχουν παρατηρήσει αύξηση της συχνότητας της θυρεοτοξικότητας τύπου 2, η οποία σήμερα είναι πιθανώς η κυρίαρχη παραλλαγή της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς με τη χρήση της αμιωδαρόνης [18]. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να οφείλονται σε μια πιο εμπεριστατωμένη επιλογή υποψηφίων για θεραπεία ναρκωτικών [18].

Τα κλασσικά συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης (βήχας, εφίδρωση, τρόμος χεριών, απώλεια βάρους) με υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να εκφραστούν ελαφρώς ή καθόλου [2], ενώ οι καρδιαγγειακές διαταραχές έρχονται στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα, συμπεριλαμβανομένων των αίσθημα παλμών, διακοπών, δύσπνοιας κατά την άσκηση. Πιθανές εκδηλώσεις θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, όπως κολπική μαρμαρυγή, ανάπτυξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, αυξημένη στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια [19]. Συνεπώς, σε τέτοιες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να προσδιορίζονται πάντοτε οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ποσοστού καταστροφής των εξαρτημένων από την βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης του αίματος, γι 'αυτό θα πρέπει να προταθεί με ανεξήγητη αύξηση της ευαισθησίας στην βαρφαρίνη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά σε συνδυασμό με αμιωδαρόνη [1]. Η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας καθορίζεται με βάση την αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης Τ4 και τη μείωση της συγκέντρωσης της TSH. Το περιεχόμενο του Τ3 δεν είναι πολύ ενημερωτικό, καθώς μπορεί να είναι φυσιολογικό.

Για να επιλεγεί η σωστή τακτική θεραπείας, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 και τύπου 2 [2]. Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η αρχική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα είναι σημαντική, πρώτα απ 'όλα, η παρουσία οζιδιακού βρογχίου, που μπορεί να ανιχνευθεί με υπέρηχο. Σε διάχυτα τοξικά βλεννογόνα μπορούν να ανιχνευθούν αντισώματα στον υποδοχέα TSH. Στο έγχρωμο Doppler σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η ροή του αίματος στον θυρεοειδή αδένα είναι φυσιολογική ή αυξημένη και στην θυρεοτοξίκωση τύπου 2 απουσιάζει ή μειώνεται.

Μερικοί συγγραφείς προτείνουν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφορική διάγνωση του επιπέδου της ιντερλευκίνης-6, η οποία αποτελεί δείκτη για την καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα. Το περιεχόμενο αυτού του μεσολαβητή αυξήθηκε σημαντικά με την θυρεοτοξίκωση του τύπου 2 και δεν άλλαξε ή αυξήθηκε ελαφρώς με θυρεοτοξίκωση τύπου Ι [20]. Ωστόσο, μερικές μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τη διαγνωστική αξία αυτού του δείκτη. Επιπλέον, το επίπεδο της ιντερλευκίνης-6 μπορεί να αυξηθεί με ταυτόχρονες ασθένειες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια. Υποστηρίχθηκε ότι η συγκέντρωση της ιντερλευκίνης-6 θα πρέπει να προσδιοριστεί σε δυναμική σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 και υψηλό επίπεδο αυτού του μεσολαβητή (για παράδειγμα, κατά την κατάργηση της παθογενετικής θεραπείας) [21].

Σπινθηρογράφημα με 131 I, 99m Tc ή 99m Tc-MIBI χρησιμοποιείται επίσης για τη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από αμιωδαρόνη. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 χαρακτηρίζεται από φυσιολογική ή αυξημένη συσσώρευση ραδιενεργού φαρμάκου, ενώ με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 μειώνεται σημαντικά ως αποτέλεσμα της καταστροφής του ιστού του θυρεοειδούς. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές δεν επιβεβαίωσαν το όφελος της σπινθηρογραφίας με 131I στη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας σε θεραπεία με αμιωδαρόνη [22].

Η εκδήλωση θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι επανεμφάνιση αρρυθμιών, αύξηση της στηθάγχης ή καρδιακής ανεπάρκειας. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη μείωση του επιπέδου της TSH και την αύξηση της συγκέντρωσης του Τ4. Η διαφορική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού 1 (που προκαλείται από ιώδιο) και 2 (κυτταροτοξική επίδραση των αμιωδαρόνη) τύπους λογαριασμών για την παρουσία της ιστορίας νόσο του θυρεοειδούς, τα αποτελέσματα με το χρώμα υπερηχογράφημα Doppler και του θυρεοειδούς σπινθηρογραφία, το επίπεδο της IL-6.

Θεραπεία της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Υποθυρεοειδισμός. Ο τερματισμός της αμιωδαρόνης σε πολλές περιπτώσεις οδηγεί στην αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2-4 μήνες [23], αν και παρουσία αυτοαντισωμάτων, ο υποθυρεοειδισμός συνήθως επιμένει. Η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού μπορεί να επιταχυνθεί με τη βραχυχρόνια χρήση του προχλωρικού καλίου, συμπεριλαμβανομένου του υποστρώματος της συνεχούς θεραπείας με αμιωδαρόνη [24,25]. Αυτό το φάρμακο εμποδίζει ανταγωνιστικά τη ροή του ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα και, συνεπώς, την ανασταλτική του επίδραση στη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν θεραπεία με υπερχλωρικό κάλιο, δεδομένου του υψηλού κινδύνου επανεμφάνισης του υποθυρεοειδισμού μετά την απόσυρσή του, καθώς και τη δυνατότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της απλαστικής αναιμίας και του νεφρωσικού συνδρόμου [1.23]

Σε ασθενείς με εμφανή υποθυρεοειδισμό συνιστάται θεραπεία αντικατάστασης λεβοθυροξίνης. Αρχίζει με μια ελάχιστη δόση 12,5-25 μg / ημέρα, η οποία αυξάνεται σταδιακά κάθε 4-6 εβδομάδες υπό τον έλεγχο της TSH και του ΗΚΓ ή την καθημερινή παρακολούθηση του ΗΚΓ [2]. Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης - μείωση των συμπτωμάτων (εάν υπάρχουν) και ομαλοποίηση του επιπέδου της TSH. Σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, η άμεση θεραπεία με λεβοθυροξίνη δικαιολογείται με την παρουσία αντισωμάτων κατά του θυρεοειδούς, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης προφανής υπολειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα [23]. Εάν δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα, η απόφαση για τη θεραπεία αντικατάστασης λαμβάνεται μεμονωμένα. Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς (κάθε 3 μήνες). Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, τα επίπεδα Τ4 στον ορό συνήθως αυξάνονται με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη. Συνεπώς, η μείωση του στο κατώτερο όριο του προτύπου σε συνδυασμό με την αύξηση της συγκέντρωσης TSH μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για θεραπεία αντικατάστασης [23].

Θυροτοξικότης. Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας [26]. Από την άποψη αυτή, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί και να διατηρηθεί ο ευθυρεοειδισμός όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, τότε είναι απαραίτητο να δράσουμε ταυτόχρονα με διαφορετικούς μηχανισμούς καταστροφής του θυρεοειδούς, ειδικά σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση, αν και η θεραπεία συνδυασμού συνοδεύεται από αύξηση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με ήπια θυρεοτοξίκωση, ειδικά τύπου 2, είναι δυνατή η αυθόρμητη αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης. Ωστόσο, με την θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η πιθανότητα αντίδρασης στην κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή.

Για την καταστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χρησιμοποιούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα σε υψηλές δόσεις (μεμιμαζόλη 40-80 mg ή προπυλοθειουρακίλη 400-800 mg) [2]. Ο ευθυρεοειδισμός συνήθως αποκαθίσταται σε 6-12 εβδομάδες. Μετά από εργαστηριακή αντιστάθμιση θυρεοτοξικότητας, μειώνεται η δόση της θυρεοστατικής. Στην Ευρώπη, για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας τύπου 1 χρησιμοποιείται συχνά υπερχλωρικό κάλιο, το οποίο εμποδίζει την πρόσληψη ιωδίου στη δόση του θυρεοειδούς και βελτιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία με θειοναμίδιο. Αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται για σχετικά μικρό χρονικό διάστημα (2-6 εβδομάδες) σε δόσεις όχι μεγαλύτερες από 1 g / ημέρα για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών [27].

Με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 (ιατρική καταστροφική θυρεοειδίτιδα), χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 40 mg / ημέρα, η οποία αρχίζει να μειώνεται μετά από 2-4 εβδομάδες, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 3 μήνες. Η κατάσταση των ασθενών συχνά βελτιώνεται ήδη κατά την πρώτη εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή [28]. Τα θειοναμίδια με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 δεν είναι αποτελεσματικά. Για παράδειγμα, σε μια αναδρομική μελέτη, τα συμπτώματα της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα εξακολούθησαν μετά από 6 εβδομάδες στο 85% των ασθενών που έλαβαν θυρεοστατική και μόνο το 24% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε πρεδνιζόνη [29]. tionamidami Θεραπεία δικαιολογείται σε ασθενείς με τύπου 2 θυρεοτοξίκωση, δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πιθανότητα αναμιγνύονται μορφή της ασθένειας), καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν καμία διαγνωστική pozvolyaet εξέταση διαφοροποιηθούν δύο τύποι του υπερθυρεοειδισμού [8]. Στην τελευταία περίπτωση, ένας συνδυασμός θειοναμιδίου και πρεδνιζόνης συνταγογραφείται και μετά από 2 εβδομάδες προσδιορίζεται το επίπεδο της ελεύθερης Τ3. Εάν μειωθεί κατά 50% (καταστροφική θυρεοειδίτιδα), τότε μπορείτε να ακυρώσετε την θυρεοστατική και να συνεχίσετε να λαμβάνετε πρεδνιζολόνη. Με τη μείωση του επιπέδου της ελεύθερης Τ3 κατά λιγότερο από 50% (αυξημένη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών), η θυρεοστατική θεραπεία συνεχίζεται και η πρεδνιζόνη ακυρώνεται [2].

Με την αναποτελεσματικότητα της συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής, πραγματοποιείται μια μερική ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα ή θυροειδεκτομή [2]. Παρόλο που η χειρουργική θεραπεία συνδέεται με υψηλή συχνότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του θανάτου, η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση μπορεί να σχετίζεται με ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο [28]. Μια αναδρομική μελέτη που διεξήχθη στο Mayo Clinic (ΗΠΑ) [30], τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε 34 ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό που προκαλείται από αμιοδαρόνη, ήταν αναποτελεσματικές φαρμακευτική θεραπεία (περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων), η ανάγκη να συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρά συμπτώματα τον υπερθυρεοειδισμό και τις καρδιακές παθήσεις που απαιτούν άμεση αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Σε 80% των ασθενών, η θεραπεία με αμιωδαρόνη μετά τη χειρουργική επέμβαση συνεχίστηκε. Η χειρουργική θεραπεία δικαιολογείται επίσης από το συνδυασμό της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη με το οζιδιακό τοξικό βλεννογόνο [2]. Η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται κατά προτίμηση με τοπική αναισθησία [31].

Σε περιοχές με οριακή έλλειψη ιωδίου, ασθενείς με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη, που έχουν κανονική ή αυξημένη απορρόφηση ραδιοϊσοτόπου, απουσία της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας, ενδείκνυται η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο [2]. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αυτή η μέθοδος θεραπείας δεν είναι αποτελεσματική [8].

Η πλασμαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση των θυρεοειδικών ορμονών από την κυκλοφορία, αλλά η επίδραση αυτής της θεραπείας είναι συνήθως παροδική. Η χρήση πλασμαφαρέσεως εμποδίζεται επίσης από το υψηλό κόστος και τη χαμηλή διαθεσιμότητα [17]. Η αποτελεσματικότητα του λιθίου στην θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει αποδειχθεί [17].

Στον υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από την αμιωδαρόνη, ενδείκνυται η θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών. Οι τακτικές θεραπείας της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη εξαρτώνται από τον τύπο της βλάβης του θυρεοειδούς. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χορηγούνται θυρεοστατικά, και με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, κορτικοστεροειδή. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, η θεραπεία συνδυασμού είναι δικαιολογημένη. Με την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση.

Αρχική αμιωδαρόνη ή γενόσημο

Τα τελευταία χρόνια, η προσοχή των ερευνητών έχει προσελκύσει τις πιθανές συνέπειες της αντικατάστασης του αρχικού Cordarone με γενόσημα αμιωδαρόνη. M.Tsadok et αϊ. [32] σε μια αναδρομική μελέτη, μελέτησε τη συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2804 και 6278 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έλαβαν την αρχική αμιωδαρόνη και το γενικό αντιαρρυθμικό φάρμακο, αντίστοιχα. Η μέση δόση αμιωδαρόνης και στις δύο ομάδες ήταν 200 mg / ημέρα. Η συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (αναλογία πιθανότητας 0,97, διάστημα εμπιστοσύνης 95% 0,87-1,08). Παρ 'όλα αυτά, τα αποτελέσματα ορισμένων κλινικών μελετών και εκθέσεων περίπτωση δείχνουν ότι η αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου για τα γενόσημα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε έντονες μεταβολές στα επίπεδα της δραστικής ουσίας ή / και του μεταβολίτη της στο αίμα και σοβαρές κλινικές συνέπειες (υποτροπή της αρρυθμίας, οι αρρυθμιογόνων αποτελέσματα, ακόμα και θάνατο) [33]. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η συχνή αλλαγή γενόσημων αμιωδαρόνης, η οποία μπορεί να διαφέρει σημαντικά στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Οι J.Reiffel και P.Kowey [34] παρακολούθησαν 64 κορυφαίους Αμερικανούς αρρυθμικούς, οι οποίοι κλήθηκαν να αναφέρουν εάν έχουν παρατηρήσει υποτροπές αρρυθμιών όταν αντικαθιστούν τα αρχικά αντιαρρυθμικά φάρμακα με γενόσημα φάρμακα. Περίπου οι μισοί από αυτούς είχαν επεισόδια αρρυθμιών (συμπεριλαμβανομένων κοιλιακή μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή και ταχυκαρδία predsernuyu) που ήταν σίγουρα ή πιθανώς σχετιζόμενες με την αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου. Συνολικά αναφέρθηκαν 54 υποτροπές αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένων 32 περιπτώσεων αντικατάστασης του Cordarone με γενετική αμιωδαρόνη. Τρεις ασθενείς πέθαναν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σύνδεση μεταξύ της επανάληψης αρρυθμιών και της αντικατάστασης του αντιαρρυθμικού φαρμάκου επιβεβαιώθηκε με επανειλημμένη πρόκληση ή ανάλυση των επιπέδων ορού φαρμάκων στο πλάσμα. Έτσι, περίπου οι μισοί από τους ερωτηθέντες είχαν προβλήματα με την αλλαγή του αντικαρκινικού φαρμάκου και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το αρχικό φάρμακο αντικαταστάθηκε με ένα αντίγραφο αυτού. Σύμφωνα με J.Reiffel [35], για να αντικαταστήσει αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν θα πρέπει να είναι σε ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, αρρυθμίες, η οποία μπορεί να προκαλέσει απώλεια της συνείδησης, και σε περιπτώσεις όπου αυξημένα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα μπορεί να οδηγήσει σε αρρυθμογενής δράση.

Πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη για δυσλειτουργία του θυρεοειδούς;

Στην περίπτωση της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, είναι επιθυμητό να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού. Ωστόσο, η κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι δυνατή και δεν δικαιολογείται σε όλες τις περιπτώσεις [28]. Πρώτον, η αμιωδαρόνη είναι συχνά το μόνο φάρμακο που μπορεί να ελέγξει την αρρυθμία. Δεύτερον, η αμιωδαρόνη έχει μακρό χρόνο ημίσειας ζωής, συνεπώς τα αποτελέσματά της μπορούν να παραμείνουν για αρκετούς μήνες. Συνεπώς, η κατάργηση του φαρμάκου δεν μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και να προκαλέσει υποτροπή της αρρυθμίας. Τρίτον, η αμιωδαρόνη μπορεί να δράσει ως ανταγωνιστής της Τ3 στο επίπεδο της καρδιάς και να εμποδίσει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3, επομένως, η διακοπή της θεραπείας μπορεί ακόμη και να προκαλέσει αύξηση των καρδιακών εκδηλώσεων της θυρεοτοξικότητας. Επιπλέον, είναι αρκετά δύσκολο να προβλεφθούν οι συνέπειες του διορισμού ενός νέου αντιρυρυθμικού φαρμάκου σε έναν ασθενή με θυρεοτοξίκωση, των οποίων οι ιστοί, συμπεριλαμβανομένου του μυοκαρδίου, είναι κορεσμένοι με αμιωδαρόνη. Από την άποψη αυτή, σε ασθενείς με σοβαρές αρρυθμίες, ειδικά απειλητικές για τη ζωή, είναι ασφαλέστερο να μην ακυρώνεται η αμιωδαρόνη, αλλά να συνεχίζεται η θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά τη διάρκεια της θεραπείας της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας. Οι συστάσεις της Αμερικανικής Θυρεοειδούς Association και της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικής Ενδοκρινολόγοι 2011 [28] τόνισε ότι θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση να συνεχίσουν τη θεραπεία με αμιωδαρόνη στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού μεμονωμένα, μετά από διαβούλευση με έναν καρδιολόγο. Ρώσοι ειδικοί, οι οποίοι για πολλά χρόνια ασχολείται με τη μελέτη των προβλημάτων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από αμιωδαρόνη, επίσης, θεωρούν ότι είναι χρήσιμο να πραγματοποιήσει την αποζημίωση της θεραπείας υπερθυρεοειδισμού ή αντικατάσταση σε υποθυρεοειδισμό στο παρασκήνιο συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η ακύρωση το φάρμακο είναι αδύνατο για άλλους λόγους (οποιεσδήποτε μορφές αρρυθμιών που εμφανίζονται με σοβαρά κλινικά συμπτώματα, τα οποία δεν μπορούν να εξαλειφθούν χρησιμοποιώντας αντι-αρρυθμική θεραπεία (2). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε σοβαρές περιπτώσεις, εάν πρέπει να αποκαταστήσετε γρήγορα τη λειτουργία του θυρεοειδούς και την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, μπορεί να γίνει θυρεοειδεκτομή.

Ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού δεν συνοδεύεται από επιδείνωση της αποτελεσματικότητας της αντιαρρυθμικής αμιωδαρόνη, και δεν αποτελεί ένδειξη για θεραπεία κατάργηση και την αντικατάστασή της με λεβοθυροξίνη δεν οδηγεί σε μια επανάληψη των καρδιακών αρρυθμιών [36]. Μερικές μικρές μελέτες έχουν δείξει τη δυνατότητα αποτελεσματικής θεραπείας της θυρεοτοξικότητας ενώ συνεχίζουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, S.E. Serdyuk et αϊ. [7] δεν σταμάτησε τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο στο 87% των ασθενών με θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού συνοδεύτηκε από αύξηση της αντιαρρυθμικής αποτελεσματικότητας της αμιωδαρόνης. F.Osman et αϊ. [37] σημείωσε συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα της θεραπείας για θυρεοτοξίκωση που προκλήθηκε από αμιωδαρόνη σε ασθενείς που συνέχισαν και διέκοψαν τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά της αρρυθμίας. Σύμφωνα με τον S.Eskes et al. [38], ο ευθυρεοειδισμός επιτεύχθηκε και στους 36 ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 που υποβλήθηκαν σε παθογενετική θεραπεία με αμιωδαρόνη. F.Bogazzi et αϊ. [39] σε μια πιλοτική μελέτη έδειξε ότι η συνεχής χορήγηση αμιωδαρόνης μπορεί να καθυστερήσει την αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αν και αυτό πρέπει να επιβεβαιωθεί σε επιπρόσθετες μελέτες.

Πληρωμή του υπερθυρεοειδισμού ή θεραπεία αντικατάστασης υποθυρεοειδισμός μπορεί να διεξαχθεί στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης αμιωδαρόνη υποδοχής, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη των θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η απομάκρυνση του φαρμάκου δεν μπορεί να είναι διαφορετικά.

Πρόσθετες Άρθρα Για Το Θυρεοειδή

Τα ιχνοστοιχεία (μικροθρεπτικά συστατικά) είναι οι σημαντικότερες ουσίες στις οποίες εξαρτάται η ζωτική δραστηριότητα των οργανισμών.Δεν αποτελούν πηγή ενέργειας, αλλά ευθύνονται για ζωτικές χημικές αντιδράσεις.

Στη σύγχρονη ιατρική, κάθε χρόνο υπάρχουν όλο και περισσότερες νέες διαγνωστικές μέθοδοι που μπορούν να προσδιορίσουν την ασθένεια στο αρχικό στάδιο. Με την πάροδο του χρόνου, η ανιχνευθείσα ασθένεια είναι πιο εύκολη στη θεραπεία και υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες να αποφευχθούν αρνητικές συνέπειες.

Στη σύγχρονη κοινωνία, η κατάθλιψη είναι μια πολύ κοινή ασθένεια. Μερικές φορές ένα άτομο απλά δεν έχει το χρόνο να προσαρμοστεί στις αλλαγές που του παρουσιάζει τόσο γενναιόδωρα η κοινωνία.