Κύριος / Έρευνα

Υποθυρεοειδισμός προκαλούμενος από αμιωδαρόνη

Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη αποτελεί παραβίαση της κατάστασης του θυρεοειδούς ενός ασθενούς κατά τη λήψη του αντιορρυθμικού φαρμάκου Cordarone, το οποίο οι καρδιολόγοι συχνά επιθυμούν να συνταγογραφήσουν. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα τόσο μετά από σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη της λήψης του φαρμάκου όσο και μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την ακύρωση της αμιωδαρόνης. Ο συγγραφέας του άρθρου είναι η Aina Suleymanova. Endocrinologist από το Μπακού και τον διαχειριστή αυτού του έργου.

Η αμιωδαρόνη αποτελεί μέρος του φαρμακολογικού φαρμάκου που περιέχει ιώδιο "Cordarone". Και όλα τα προβλήματα που προκύπτουν στη σφαίρα του θυρεοειδούς ως αποτέλεσμα της λήψης του Kordaron συνδέονται με την υψηλή περιεκτικότητα σε ιώδιο του τελευταίου - λαμβάνοντας μόνο ένα χάπι του φαρμάκου παρέχει μέχρι και 74 mg ιωδίου στο σώμα!

Στο άρθρο "Σχετικά με τα προϊόντα που περιέχουν ιώδιο", σημειώθηκε ήδη ότι ένας ενήλικας χρειάζεται περίπου 150-200 μικρογραμμάρια ιωδίου ανά ημέρα. Τα 74 mg είναι έως και 75.000 mcg ιωδίου. Δηλαδή, αυτή η δόση υπερβαίνει την ημερήσια 350-500 φορές! Λόγω της ατελούς πέψης υπερδοσολογία αυτής της κλίμακας δεν παρατηρείται, αλλά σε κάθε περίπτωση μιλάμε για μια περίσσεια ιωδίου, και μεγάλη αμιοδαρόνη προκαλεί διαταραχές στη σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδούς. Συχνά, τα συνταγογραφούμενα θεραπευτικά σχήματα των ασθενών είναι σχετικά με μεγάλες ημερήσιες δόσεις του φαρμάκου.

Εκτός από την επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση, η λήψη κορδαρόνης μπορεί να προκαλέσει υποθυρεοειδισμό. Σύμφωνα με τον σύγχρονο ορισμό, οποιαδήποτε παθολογία θυρεοειδούς σε ασθενείς που λαμβάνουν κορδαρόνη εκφράζεται με τον όρο "θυμοπάθεια που προκαλείται από αμιωδαρόνη".

Η θυρεοτοξίκωση ή ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από την αμιωδαρόνη;

Η λήψη της αμιωδαρόνης μπορεί να έχει διάφορες επιδράσεις στη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα: αφενός, υπάρχει κίνδυνος θυρεοτοξικότητας λόγω της ανάπτυξης του "ιωδίου". από την άλλη πλευρά, η σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών διαταράσσεται ως αποτέλεσμα του αποκλεισμού της οργάνωσης του ιωδίου. Αυτή η επίδραση ονομάζεται επίδραση Wolf-Chaykov.

Κατά κανόνα, σε περιοχές με φυσιολογική καθημερινή κατανάλωση αυτού του ιχνοστοιχείου, η λήψη αμιωδαρόνης προκαλεί υποθυρεοειδισμό. Τα άτομα με έλλειψη στην κατανάλωση ιωδίου συχνά αναπτύσσουν κατάσταση υπερθυρεοειδισμού (θυρεοτοξίκωση). Με τη σειρά του, η επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση χωρίζεται σε 2 τύπους: Ι και ΙΙ.

  1. Ο τύπος I μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα ανωμαλία του θυρεοειδούς αδένα (νόσο Graves σε λανθάνουσα μορφή, κόμβοι στον αδένα).
  2. Ο τύπος II προκαλείται από την καταστροφή του ιστού του αδένα ως αποτέλεσμα της περίσσειας ιωδίου.

Σημειώθηκε επίσης ότι οι μεγαλύτερες γυναίκες είναι πιθανότερο να υποφέρουν από υποθυρεοειδισμό ενώ λαμβάνουν κορδαρόνη. Επιπλέον, ένας υψηλός τίτλος αντισωμάτων έναντι ΤΡΟ και αντι-ΤΟ είναι επίσης ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποθυρεοειδισμού προκαλούμενου από αμιωδαρόνη.

Η κλινική του επαγόμενου από αμιωδαρόνη υποθυρεοειδισμού και θυρεοτοξίκωσης δεν διαφέρει από την κλινική της υπολειτουργίας και της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα ως αποτέλεσμα άλλων αιτίων. Όταν παρατηρείται υποανάπτυξη: ξηρό δέρμα, κόπωση, απώλεια μαλλιών, ψυχρότητα, βραδυαρρυθμία, δυσκοιλιότητα, οίδημα, απώλεια συγκέντρωσης, υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διαβάστε περισσότερα για τα συμπτώματα της υπολειτουργίας εδώ.

Όταν υπερλειτουργία: αδυναμία στους μυς, χαμηλός πυρετός, ταχυκαρδία, τρόμος χεριών, απώλεια βάρους, αυξημένη όρεξη, διάρροια, κλπ. Διαβάστε περισσότερα για τα συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού εδώ.

Πώς να διαγνώσετε την επαγόμενη από amiodarone θυροπάθεια;

Ο υποθυρεοειδισμός κατά τη λήψη της αμιωδαρόνης συνήθως αναπτύσσεται σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την έναρξη της θεραπείας, σε αντίθεση με την θυρεοτοξίκωση. Κατά τη συλλογή του ιστορικού, είναι σημαντικό να δοθεί προσοχή στην παρουσία παθολογίας του θυρεοειδούς σε έναν ασθενή, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη.

Η τελευταία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων ανά πάσα στιγμή από την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν υπερθυρεοειδισμό ακόμα και μετά από 1-1,5 χρόνια μετά τη διακοπή αυτού του φαρμάκου. Στην θυρεοτοξίκωση τύπου Ι, ταυτόχρονα με την θυρεοτοξίκωση, μπορεί να εμφανιστεί εξωφθαλμός και ένας μεγεθυσμένος θυρεοειδής αδένας (goiter).

Μια εργαστηριακή μελέτη της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυροπάθειας επιβεβαιώνει την παρουσία υποθυρεοειδισμού (υψηλή TSH και χαμηλή ή φυσιολογική ελεύθερη Τ4 και Τ3) ή θυρεοτοξίκωση (χαμηλή TSH και υψηλή ή κανονική ελεύθερη Τ4 και Τ3).

Στη διάγνωση μπορεί επιπλέον να χρησιμοποιηθεί σπινθηρογράφημα και υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Στον τύπο Ι, θα υπάρξει αύξηση στον όγκο του αδένα ή / και παρουσία οζιδίων στον ιστό του αδένα, ο ρυθμός ροής αίματος μπορεί να αυξηθεί. Το σπινθηρογράφημα τεχνήτιου θα παρουσιάσει μια ανομοιόμορφη κατανομή του φαρμάκου με αυξημένες εστίες επιληπτικών κρίσεων.

Θεραπεία της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυροπάθειας

Ο στόχος της θεραπείας σε όλες τις περιπτώσεις είναι η ομαλοποίηση του ορμονικού υποβάθρου και η επιστροφή στην κατάσταση του ευθυρεοειδισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κατάργηση του ίδιου του φαρμάκου οδηγεί σε αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού σε λίγους μήνες. Δυστυχώς, η ακύρωση της αμιωδαρόνης δεν είναι πάντοτε δυνατή, καθώς υπάρχουν περιπτώσεις όπου το φάρμακο συνταγογραφείται για λόγους υγείας.

Η θεραπεία με υποθυρεοειδισμό βασίζεται στη θεραπεία υποκατάστασης με συνθετική θυροξίνη, η δόση της οποίας μπορεί να υπερβαίνει τη δοσολογία στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού στο υπόβαθρο μιας άλλης παθολογίας. Ωστόσο, ο ασθενής συχνά συνεχίζει να παίρνει αντιαρρυθμική θεραπεία με κορδαρόνη. Ο σκοπός της θεραπείας αντικατάστασης είναι να ομαλοποιήσει το επίπεδο TSH και να διατηρήσει το επίπεδο της ελεύθερης Τ4 πιο κοντά στο ανώτερο όριο των φυσιολογικών τιμών. Λόγω του γεγονότος ότι αυτή η κατηγορία ασθενών πάσχει συχνά από σοβαρή καρδιακή παθολογία, οι αρχικές δόσεις του eutirox είναι αρκετά χαμηλές (12,5 mcg), η δοσολογία αυξάνεται με ένα διάστημα 4-6 εβδομάδων.

Η θεραπεία της θυρεοτοξικότητας εξαρτάται από τον τύπο της. Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη τύπου Ι διακόπτεται με συνταγογράφηση υψηλών δόσεων θειοναμιδίων (προπυλοθειουρακίλη, τυροσόλη). Αυτό μπορεί να απαιτεί πολύ μεγαλύτερη χρονική περίοδο από την έναρξη της θεραπείας έως την επίτευξη του ευθυρεοειδισμού παρά από τη νόσο του Graves. Με αυτό το είδος θυρεοτοξικότητας, εάν είναι δυνατόν, είναι απαραίτητο να διακοπεί το φάρμακο και να συζητηθεί με έναν καρδιολόγο τη δυνατότητα μεταφοράς σε ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο άλλης ομάδας.

Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη τύπου ΙΙ παρουσία ήπιων συμπτωμάτων δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί (διατηρείται υπό δυναμική παρατήρηση). Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή για περίπου 3 μήνες.

Ελλείψει της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας, καθώς και σε περιπτώσεις όπου η χορήγηση υψηλών δόσεων αυτών των φαρμάκων σχετίζεται με την πρόοδο της καρδιακής ανεπάρκειας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

3.10. Η θυροπάθεια που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Η αμιοδαρόνη (Cordarone) χρησιμοποιείται ευρέως ως ένα αποτελεσματικό μέσο voaritmicheskoe Proto και σε πολλές περιπτώσεις είναι το φάρμακο επιλογής σε αυτή την περίπτωση αρκετά συχνά προκαλεί μια σειρά από μεταβολικές αλλαγές στις ορμόνες του θυρεοειδούς και του θυρεοειδούς παθολογία (Πίνακας. 3.30).

Η αμιωδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου (39% κατά βάρος) και είναι παράγωγο βενζοφουρανίου, το οποίο είναι δομικά παρόμοιο με το μόριο Τ4. Όταν λαμβάνεται αμιωδαρόνη, χορηγούνται 7-21 g ιωδίου καθημερινά στο σώμα (η φυσιολογική ανάγκη για ιώδιο είναι περίπου 200 μg). Η αμιωδαρόνη συσσωρεύεται σε μεγάλες ποσότητες σε λιπώδη ιστό και συκώτι. Ο χρόνος ημιζωής του είναι κατά μέσο όρο 53 ημέρες ή περισσότερο και συνεπώς η θυροπάθεια που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να εμφανιστεί πολύ μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Η αμιωδαρόνη παρεμβαίνει στον μεταβολισμό και τη ρύθμιση των θυρεοειδικών ορμονών σε όλα τα επίπεδα. Αναστέλλοντας τη δεϋϊνάση τύπου 2, παρεμποδίζει τη μετατροπή του Τ4 σε ΤΚ στα θυρεοειδή κύτταρα της υπόφυσης, οδηγώντας σε μείωση της ευαισθησίας της υπόφυσης στις ορμόνες του θυρεοειδούς. Από την άποψη αυτή, σε πολλούς ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ειδικά στην αρχή της θεραπείας, προσδιορίζεται ελαφρά αύξηση του επιπέδου της TSH με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (ευθυρεοειδική υπερ θυρεοτροπίνη). Το μεγαλύτερο κλινικό πρόβλημα είναι η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη και υπάρχουν δύο παραλλαγές αυτής της νόσου.

Tab. 3.30. Η θυροπάθεια που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Η περιεκτικότητα σε μεγάλη ποσότητα αμιωδαρόνης ιωδίου και η ομοιότητα στη δομή με το μόριο θυροξίνης

Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από ιώδιο, η άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου στα θυρεοκύτταρα, η πρόκληση της εξέλιξης του ΑΙΤ

30-50% των ασθενών που έλαβαν αμιωδαρόνη

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις

Συμπτώματα θυρεοτοξικότητας ή υποθυρεοειδισμού. συχνά ασυμπτωματικές

Εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

Ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη πραγματικός υποθυρεοειδισμός; 1 vs. Τύπου 2 θυρεοτοξίκωση, καθώς και άλλες ασθένειες που εμφανίζονται με θυρεοτοξίκωση

Η αύξηση του επιπέδου TSH σε φυσιολογική T4 κατά τη λήψη αμιωδαρόνης δεν απαιτεί θεραπεία. σε υποθυρεοειδισμό, ενδείκνυται θεραπεία υποκατάστασης. Τύπου 1 θυρεοτοξίκωση - ένα υπόλειμμα παύλα, θεραπεία 131 ή θυρεοειδεκτομή μετά την επίτευξη του ευθυρεοειδισμού? τύπος 2 θυρεοτοξίκωση - γλυκοκορτικοειδή, με μακροχρόνια απουσία επίδρασης και υποτροπή - θυρεοειδεκτομή

Η επαγόμενη από την αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση τύπου 1 (AmIT-1) αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της πρόσληψης περίσσειας ιωδίου, δηλαδή στην πραγματικότητα μιλάμε για θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από ιώδιο. Εμφανίζεται ενάντια στο υπόβαθρο της προϋπάρχουσας πολυσωματιδιακής βλεφαρίδας και της λειτουργικής αυτονομίας του θυρεοειδούς αδένα ή πρόκειται για την επαγωγή της εκδήλωσης του BG. Η αμιοδαρόνη διεγειρόμενης από υπερθυρεοειδισμό τύπου 2 (ΑΙΤ-2) είναι πιο συχνή, και προκαλείται από μία άμεση τοξική επίδραση στην thyrocites αμιοδαρόνη, αναπτύσσοντας έτσι ειδικές καταστροφική θυρεοειδίτιδα με θυρεοτοξίκωση και εγγενή Φάση ροής. Τέλος, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της λήψης αμιωδαρόνης. δεδομένου ότι είναι πιο συνηθισμένη στις γυναίκες με προϋπάρχουσα μεταφορά ΑΤ-ΤΡΟ, φαίνεται ότι πρόκειται για την πρόκληση υπερβολικής εξέλιξης του ιωδίου του ΑΙΤ.

Ορισμένες αλλαγές στον θυρεοειδή αδένα, αργά ή γρήγορα, εμφανίζονται στο 30-50% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Συχνά μιλάμε για ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη, η οποία δεν απαιτεί δραστικά θεραπευτικά μέτρα. Σε περιοχές με φυσιολογική και υψηλή πρόσληψη ιωδίου, ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από αμιωδαρόνη είναι σχετικά συχνός και σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου εμφανίζεται θυρεοτοξικότης που προκαλείται από αμιωδαρόνη.

Προσδιορίζεται από τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα. Ο υποθυρεοειδισμός συχνότερα δεν παρουσιάζει συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις και καθιερώνεται στη διαδικασία της δυναμικής εκτίμησης της λειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της χορήγησης αμιωδαρόνης. Το AmIT-2 συνήθως παρουσιάζει μάλλον φτωχά κλινικά συμπτώματα, εξαιτίας του γεγονότος ότι τα καρδιοαγγειακά συμπτώματα θυρεοτοξικότητας διαγράφονται ενώ παίρνουν αμιωδαρόνη. Εδώ, τα συμπτώματα όπως η απώλεια βάρους και η μυϊκή αδυναμία έρχονται στο προσκήνιο. Το 80% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ανεξάρτητα από τη λειτουργία του θυρεοειδούς, μειώνει την όρεξη. Η κλινική εικόνα του λιγότερο συνηθισμένου AmIT-1 είναι πιο φωτεινή.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, πρέπει να πραγματοποιείται αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς κάθε 6 μήνες. Στη διαδικασία, αυτές ή άλλες αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδούς ανιχνεύονται συχνότερα. Η επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυροπάθεια μπορεί να αναπτυχθεί ένα χρόνο μετά τη διακοπή του φαρμάκου, η οποία απαιτεί προσεκτική μελέτη του ιστορικού οποιουδήποτε ασθενή με θυρεοτοξίκωση. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε αυτούς τους ηλικιωμένους ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες. Όταν ανιχνεύεται θυρεοτοξίκωση σε έναν ασθενή, παρουσιάζεται σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα που θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση των AmIT-1 και AmIT-2 (Πίνακας 3.29). Επιπλέον, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του τελευταίου είναι μια σημαντική αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης Τ4 - συχνά μεγαλύτερη από 60-80 pmol / l (ο κανόνας είναι 11-21 pmol / l) με μια παράδοξα κακή κλινική εικόνα. Το επίπεδο ελεύθερης ΤΖ ταυτόχρονα λόγω της μειωμένης μετατροπής από το Τ4 αυξάνεται πολύ μετρίως.

Ενώ λαμβάνεται αμιωδαρόνη, συχνά παρατηρείται ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη, που χαρακτηρίζεται από ελαφρά αύξηση των επιπέδων TSH σε φυσιολογική T4. Στον υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από την αμιωδαρόνη, εμφανίζεται μια σημαντική μείωση στην Τ4, που απαιτεί το διορισμό της θεραπείας αντικατάστασης. Η διαφορική διάγνωση των AmIT-1 και AmIT-2 βασίζεται σε δεδομένα από τη σπινθηρογραφία του θυρεοειδούς (Πίνακας 3.31).

Tab. 3.31. Διαφορική διάγνωση των τύπων θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από φάρμακα και άλλες εξωγενείς ουσίες (E03.2)

Έκδοση: Εγχειρίδιο ασθενειών MedElement

Γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Ταξινόμηση

Αιτιολογία και παθογένεια


Αιτιολογία

Η αμιωδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου (39% κατά βάρος). ένα δισκίο (200 mg) του φαρμάκου περιέχει 74 mg ιωδίου, ο μεταβολισμός του οποίου απελευθερώνει περίπου 7 mg ιωδίου ανά ημέρα. Όταν λαμβάνετε αμιωδαρόνη, χορηγούνται 7-21 g ιωδίου καθημερινά στο σώμα (η φυσιολογική ανάγκη για ιώδιο είναι περίπου 200 μg).
Η αμιωδαρόνη συσσωρεύεται σε μεγάλες ποσότητες σε λιπώδη ιστό και ήπαρ. Ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου είναι κατά μέσο όρο 53 ημέρες ή περισσότερο και συνεπώς η θυροπάθεια που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να συμβεί πολύ καιρό μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Ως θεραπεία για τις απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, η αμιωδαρόνη εγκρίθηκε για χρήση το 1985. Η αμιωδαρόνη είναι επίσης αποτελεσματική στη θεραπεία της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, της κολπικής μαρμαρυγής και του κολπικού πτερυγισμού. Η χρήση του φαρμάκου μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας και αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.


Παθογένεια

Η αμιωδαρόνη παρεμβαίνει στον μεταβολισμό και τη ρύθμιση των θυρεοειδικών ορμονών σε όλα τα επίπεδα. Με την παρεμπόδιση της δεϊωδάσης τύπου 2, διακόπτει την μετατροπή Τ.4 και tH σε θυρεοειδή κύτταρα της υπόφυσης, με αποτέλεσμα την μείωση της ευαισθησίας της υπόφυσης στις ορμόνες του θυρεοειδούς. Σε πολλούς ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ειδικά στην αρχή της θεραπείας, προσδιορίζεται ελαφρά αύξηση του επιπέδου της TSH με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη).

Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Καταχωρήθηκε στις:
Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπεία, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 Ν. Yu.Sviridenko 2
1 Τμήμα Θεραπείας και Επαγγελματικών Ασθενειών του πρώτου MGMU τους. IM Sechenov, Τμήμα Εσωτερικής Ιατρικής, Τμήμα Θεμελιωδών Ιατρικών, Κρατικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας MV Lomonosov, 2 Κέντρο Ενδοκρινολογικής Έρευνας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών Συζητείται η τακτική διάγνωσης και θεραπείας της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη.
Λέξεις κλειδιά Αμιωδαρόνη, υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση.

Η αμιοδαρόνη για πάνω από 40 χρόνια, εξακολουθεί να είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές αντιαρρυθμικών φαρμάκων και χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία και των δύο υπερκοιλιακής (ειδικά κολπική μαρμαρυγή) και κοιλιακές καρδιακές αρρυθμίες. Η αμιοδαρόνη παρεμποδίζει τα κανάλια καλίου (αποτέλεσμα κατηγορίας ΙΙΙ), προκαλεί ομοιόμορφη επιμήκυνση της επαναπόλωσης του μυοκαρδίου και αυξάνει τη διάρκεια της ανθεκτικής περιόδου των περισσότερων ιστών της καρδιάς. Επιπλέον, εμποδίζει τα κανάλια νατρίου (κατηγορίας Ι επίδραση) και να μειώσει την αγωγιμότητα της καρδιάς, έχει μια μη-ανταγωνιστική αποκλεισμού β-αδρενεργικών υποδοχέων αποτελέσματος (II τάξη επίδραση) και αναστέλλει τις αργές διαύλων ασβεστίου (κλάση IV επίδραση). Η ιδιαιτερότητα της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή αρρυθμία, η οποία την διακρίνει από τα περισσότερα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ταυτόχρονα, η αμιωδαρόνη προκαλεί διάφορες εξωκαρδιακές επιδράσεις, κυρίως αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδούς, οι οποίες παρατηρούνται στο 15-20% των ασθενών [1]. Όταν εμφανίζονται, ο γιατρός αντιμετωπίζει πάντα ένα δύσκολο δίλημμα: θα πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη ή μπορεί να συνεχίσετε τη θεραπεία σας με το φάρμακο αντικαταθλιπτικών ή θυρεοειδικών ορμονών; Ένας μεγάλος αριθμός εγχώριων και ξένων δημοσιεύσεων αφιερωμένων στην προκαλούμενη από αμιωδαρόνη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μαρτυρεί το συνεχιζόμενο ενδιαφέρον για αυτό το πρόβλημα [2-4].

Ποιοι είναι οι μηχανισμοί για τη μεταβολή της λειτουργίας του θυρεοειδούς από την αμιωδαρόνη;

Το μόριο αμιωδαρόνης έχει παρόμοια δομή με την θυροξίνη (Τ4) και περιέχει 37% ιώδιο (δηλ. Περίπου 75 mg ιωδίου περιέχεται σε δισκίο των 200 mg). Όταν η αμιωδαρόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ, απελευθερώνεται περίπου 10% ιωδίου. Έτσι, ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου (200-600 mg / ημέρα), η ποσότητα ελεύθερου ιωδίου που εισέρχεται στο σώμα φθάνει τα 7,2-20 mg / ημέρα και υπερβαίνει σημαντικά την ημερήσια πρόσληψη που συνιστά η ΠΟΥ (0,15-0,3 mg / ημέρα). Το υψηλό φορτίο ιωδίου προκαλεί προστατευτική καταστολή του σχηματισμού και απελευθέρωσης των Τ4 και Τ3 (επίδραση Wolff-Chaikoff) κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Ωστόσο, στο τέλος, ο θυρεοειδής αδένας «δραπετεύει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, ο οποίος επιτρέπει την αποφυγή της ανάπτυξης του υποθυρεοειδισμού. Η συγκέντρωση του Τ4 κανονικοποιείται ή και αυξάνεται. Η αμιοδαρόνη αναστέλλει επίσης 5'-monodeiodinase τύπου Ι και καταστέλλει τη μετατροπή της Τ4 σε τριιωδοθυρονίνη (Τ3) σε περιφερικούς ιστούς, κυρίως στο ήπαρ και θυρεοειδή αδένα, και επίσης μειώνει την κάθαρση της Τ4 και Τ3 αντιστρέψει. Ως αποτέλεσμα, τα επίπεδα του ελεύθερου Τ4 και της αντίστροφης Τ3 αυξάνονται και η συγκέντρωση της Τ3 μειώνεται κατά 20-25%. Το ανασταλτικό αποτέλεσμα συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και για μερικούς μήνες μετά τη διακοπή της. Επίσης, η αμιοδαρόνη αναστέλλουν υπόφυσης 5'-deiodinase τύπου II, η οποία οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας σε Τ3 στην υπόφυση και αύξηση θυρεοειδούς ορού ορμόνης (TSH) μέσω ενός μηχανισμού ανάδρασης [5]. Η αμιωδαρόνη εμποδίζει την είσοδο των θυρεοειδικών ορμονών από το πλάσμα στους ιστούς, ιδιαίτερα στο ήπαρ. Αυτό μειώνει την ενδοκυτταρική συγκέντρωση του Τ4 και, κατά συνέπεια, τον σχηματισμό του Τ3. Η δυζεθυλαμιδαραγóνη - ο ενεργóς μεταβολίτης της αμιωδαρόνης - εμποδίζει την αλληλεπίδραση της Τ3 με τους κυτταρικούς υποδοχείς. Επιπλέον, η αμιωδαρόνη και η δεαθυλαμιδαράνη μπορούν να έχουν άμεση τοξική επίδραση στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα.

Μεταβολές στα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και TSH παρατηρούνται ήδη τις πρώτες ημέρες μετά τη χορήγηση της αμιωδαρόνης [6]. Το φάρμακο δεν επηρεάζει το περιεχόμενο της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη, συνεπώς, οι συγκεντρώσεις ολικών και ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών αλλάζουν μονοκατευθυντικά. Εντός 10 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας, παρατηρείται σημαντική αύξηση του επιπέδου TSH και της αντίστροφης Τ3 (περίπου 2 φορές) και λίγο αργότερα - Τ4, ενώ η συγκέντρωση του ολικού Τ3 μειώνεται. Σε μεταγενέστερη ημερομηνία (> 3 μήνες), η συγκέντρωση του Τ4 είναι περίπου 40% υψηλότερη από την αρχική και το επίπεδο της TSH εξομαλύνεται. Με μακροχρόνια θεραπεία, οι συγκεντρώσεις της ολικής και της ελεύθερης Τ3 μειώνονται ή βρίσκονται στο κατώτερο όριο του κανόνα (Πίνακας 1) [5]. Αυτές οι διαταραχές δεν απαιτούν διόρθωση και η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στην ανίχνευση αυξημένων επιπέδων θυροξίνης [2].

δυσλειτουργία Μηχανισμοί θυρεοειδούς που προκαλείται αμιοδαρόνη περιλαμβάνουν ιώδιο επίπτωση, ένα συστατικό του φαρμάκου, καθώς και άλλες επιπτώσεις της αμιοδαρόνης και του μεταβολίτη (Τ4 αποκλεισμό μετατροπή Τ3 του και κάθαρση της Τ4 παραλαβής καταστολής των θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς, το άμεσο αποτέλεσμα επί των θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένες).

Πίνακας 1. Μεταβολές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Πόσο συχνά ελέγχετε τη λειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη;

Όλοι οι ασθενείς πριν την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη πρέπει να προσδιορίσουν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς, αντισώματα υπεροξειδάσης θυρεοειδούς, καθώς και υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα [1,2]. Τα επίπεδα TSH, ελεύθερα Τ4 και Τ3, συνιστάται να μετρηθούν και πάλι μετά από 3 μήνες. Σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό, τα επίπεδα ορμονών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου χρησιμοποιούνται ως τιμές αναφοράς για μελλοντικές συγκρίσεις. Στη συνέχεια, κάθε 6 μήνες, η συγκέντρωση της TSH στον ορό πρέπει να παρακολουθείται, ενώ άλλα επίπεδα ορμονών μετριούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου η περιεκτικότητα σε TSH είναι ανώμαλη ή υπάρχουν κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Ο προσδιορισμός των τίτλων αντισωμάτων στον θυρεοειδή αδένα στη δυναμική δεν απαιτείται, δεδομένου ότι η αμιωδαρόνη δεν προκαλεί αυτοάνοσες διαταραχές ή τις προκαλεί εξαιρετικά σπάνια. Οι μεταβολές της τιμής της θυρεοειδικής ορμόνης και της TSH, καθώς και η παρουσία αυτοαντισωμάτων, αυξάνουν τον κίνδυνο δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιοδαρόνη [7,8]. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει κανένα λειτουργικό ή δομικό σύμπτωμα της ήττας της πριν από τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο. Η διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και η σωρευτική δόση του φαρμάκου, προφανώς, δεν αποτελούν πρόβλεψη της εξέλιξης της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας [9].

Πρέπει να σημειωθεί ότι στην κανονική κλινική πρακτική, οι γιατροί συχνά δεν ακολουθούν τις συστάσεις για την παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, σύμφωνα με μια μελέτη που διεξήχθη στη Νέα Ζηλανδία, οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετρήθηκαν στο 61% των ασθενών που άρχισαν θεραπεία με amiodarone στο νοσοκομείο και μετά από 6 και 12 μήνες μόνο στο 32% και το 35% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία [10]. Παρόμοια στοιχεία αναφέρονται από Αμερικανούς συγγραφείς [11]. Σε αυτή τη μελέτη, η αρχική συχνότητα προσδιορισμού των δεικτών της λειτουργίας του θυρεοειδούς πριν από την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη στην πανεπιστημιακή κλινική ξεπέρασε το 80%, ωστόσο, στη δυναμική, η παρακολούθηση των σχετικών δεικτών με συνιστώμενα διαστήματα πραγματοποιήθηκε μόνο στο 20% των ασθενών.

Πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, θα πρέπει να προσδιοριστούν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς και αντισώματα της θυροξειδάσης και να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο TSH κάθε 6 μήνες. Αυξημένα επίπεδα θυροξίνης με θεραπεία με αμιωδαρόνη δεν αποτελούν από μόνη της ένα κριτήριο για τη διάγνωση της θυρεοτοξικότητας.

Επιδημιολογία της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Η θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι πολύπλοκη τόσο από τον υποθυρεοειδισμό όσο και από την θυρεοτοξίκωση. Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη ποικίλλουν αρκετά (κατά μέσο όρο, 14-18%) [2]. Προφανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι εξαρτάται από τη γεωγραφική περιοχή, την επικράτηση της ανεπάρκειας ιωδίου στον πληθυσμό, καθώς και τα χαρακτηριστικά του δείγματος των ασθενών (ηλικία και φύλο των ασθενών, παρουσία θυρεοειδικής νόσου) και άλλους παράγοντες. Για παράδειγμα, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από την αμιωδαρόνη κυμάνθηκε από 6% σε χώρες που χαρακτηρίζονται από χαμηλή πρόσληψη ιωδίου έως 16% με επαρκή πρόσληψη ιωδίου [5]. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του ήταν υψηλότερος στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες, γεγονός που πιθανώς αντανακλούσε την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θυρεοειδικής νόσου σε αυτά τα δείγματα ασθενών. Για παράδειγμα, στις γυναίκες με αυτοαντισώματα θυρεοειδούς, ο κίνδυνος ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού με αμιωδαρόνη ήταν 13 φορές υψηλότερος από τους άνδρες χωρίς αντιθυρεοειδή αντισώματα. [12] Ο υποθυρεοειδισμός συνήθως αναπτύσσεται στην αρχή της θεραπείας με αμιωδαρόνη και σπάνια εμφανίζεται περισσότερο από 18 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Η συχνότητα της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης είναι 2-12% [5]. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε στιγμή μετά την έναρξη της θεραπείας, καθώς και μετά τη διακοπή της αντιαρρυθμικής θεραπείας. Σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, είναι πιο συνηθισμένο με την έλλειψη ιωδίου στον πληθυσμό (για παράδειγμα, στην Κεντρική Ευρώπη) και λιγότερο συχνά με επαρκή πρόσληψη ιωδίου (για παράδειγμα στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο). Σύμφωνα με έρευνες Αμερικανών και Ευρωπαίων ενδοκρινολόγων, ο υποθυρεοειδισμός επικρατεί στη δομή της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας στη Βόρεια Αμερική (66% των περιπτώσεων) και στην Ευρώπη - στην θυρεοτοξίκωση (75%) [13]. Ωστόσο, σε μια αρκετά μεγάλη μελέτη στις Κάτω Χώρες, η συχνότητα θυρεοτοξικότητας και υποθυρεοειδισμού κατά μέσο όρο 3,3 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιοδαρόνη σε 303 ασθενείς δεν διέφερε τόσο πολύ και ανήλθε σε 8% και 6%, αντίστοιχα [14].

Στη ρωσική μελέτη, 133 ασθενείς ηλικίας 60 ετών κατά μέσο όρο οι οποίοι έλαβαν αμιωδαρόνη για διάστημα 1 έως 13 ετών είχαν υποκλινικό ποσοστό υποθυρεοειδισμού 18% (προφανώς μόνο 1,5%) και θυρεοτοξικότητας 15,8% [15]. Σε ασθενείς με την αρχική ταυτόχρονη παθολογία του θυρεοειδούς αδένα, η συχνότητα των διαταραχών της λειτουργίας του σε σχέση με τη λήψη της αμιωδαρόνης ήταν περίπου 2 φορές υψηλότερη από εκείνη των ασθενών χωρίς ασθένεια του θυρεοειδούς. Ταυτόχρονα, σε μια άλλη μελέτη σε 66 ασθενείς που έλαβαν αμιωδαρόνη για περισσότερο από 1 χρόνο, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της προηγούμενης μελέτης (19,2%), αλλά η θυρεοτοξίκωση αναπτύχθηκε πολύ λιγότερο (5,8%) [7]. Οι προγνώστες της θυρεοτοξικότητας ήταν νεαρής ηλικίας και αρσενικού φύλου.

Παρά τη μεταβλητότητα των επιδημιολογικών δεδομένων, είναι προφανές ότι με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, ο υποθυρεοειδισμός (κατά τους πρώτους 3-12 μήνες) και η θυρεοτοξίκωση (ανά πάσα στιγμή, καθώς και μετά τη διακοπή του φαρμάκου) είναι σχετικά συχνές. Η πιθανότητα δυσλειτουργίας αυξάνεται σημαντικά όταν αρχικά καταστρέφεται, επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς πρέπει να ελέγχονται ιδιαίτερα προσεκτικά.

Υποθυρεοειδισμός αμιωδαρόνης

Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η πρόσληψη ιωδίου που περιέχεται στην αμιωδαρόνη προκαλεί την καταστολή του σχηματισμού θυρεοειδικών ορμονών (αποτέλεσμα Wolff-Chaikoff). Αν ο θυρεοειδής αδένας «δεν ξεφύγει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, τότε αναπτύσσεται ο υποθυρεοειδισμός. Μια περίσσεια ιωδίου μπορεί να προκαλέσει εκδήλωση θυρεοειδούς νόσου, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, καθώς σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υποθυρεοειδισμό που επάγεται από αμιωδαρόνη ανιχνεύονται αντιθυρεοειδικά αντισώματα [12]. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπολειτουργία του θυρεοειδούς αδένα διατηρείται συνήθως μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υποθυρεοειδισμού στη θεραπεία με αμιοδαρόνη είναι χαρακτηριστικές για αυτή την πάθηση και περιλαμβάνουν κόπωση, λήθαργο, κρύα δυσανεξία και ξηρό δέρμα, αλλά ο σκωληκοειδής είναι σπάνιος. Η συχνότητα εμφάνισης βρογχοκήλης σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό είναι περίπου 20% απουσία ανεπάρκειας ιωδίου στην περιοχή, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις προσδιορίζεται πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη [16].

Στους περισσότερους ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού απουσιάζουν. Η διάγνωση γίνεται με βάση την αύξηση των επιπέδων της TSH στον ορό. Με εμφανή υποθυρεοειδισμό, μειώνονται τα επίπεδα ολικού και ελεύθερου Τ4. Το επίπεδο Τ3 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς, καθώς μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό εξαιτίας της καταστολής της μετατροπής του Τ4 σε Τ3 με τη δράση της αμιοδαρόνης.

Θυροτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Υπάρχουν δύο παραλλαγές θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από την αμιωδαρόνη, οι οποίες διαφέρουν στους αναπτυξιακούς τους μηχανισμούς και τις προσεγγίσεις θεραπείας [1, 2, 8, 17]. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 αναπτύσσεται σε ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς, συμπεριλαμβανομένου του οζιδιακού βρογχίου ή μιας υποκλινικής παραλλαγής διάχυτης τοξικής βρογχίτιδας. Ο λόγος για τον οποίο θεωρείται η πρόσληψη ιωδίου, η οποία αποτελεί μέρος της αμιωδαρόνης και διεγείρει τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της παραλλαγής θυρεοτοξικότητας είναι ταυτόσημος με αυτόν του υπερθυρεοειδισμού στη θεραπεία αντικατάστασης ιωδίου σε ασθενείς με ενδημική βρογχοκήλη. Από αυτή την άποψη, η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 είναι πιο συνηθισμένη σε γεωγραφικές περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου στο έδαφος και στο νερό. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 2 αναπτύσσεται σε ασθενείς που δεν πάσχουν από θυρεοειδική νόσο και σχετίζεται με άμεση τοξική επίδραση της αμιωδαρόνης, η οποία προκαλεί υποξεία καταστροφική θυρεοειδίτιδα και απελευθέρωση συνθεμένων θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Υπάρχει επίσης μικτή θυρεοτοξίκωση, η οποία συνδυάζει τα χαρακτηριστικά και των δύο παραλλαγών. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι συγγραφείς έχουν παρατηρήσει αύξηση της συχνότητας της θυρεοτοξικότητας τύπου 2, η οποία σήμερα είναι πιθανώς η κυρίαρχη παραλλαγή της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς με τη χρήση της αμιωδαρόνης [18]. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να οφείλονται σε μια πιο εμπεριστατωμένη επιλογή υποψηφίων για θεραπεία ναρκωτικών [18].

Τα κλασσικά συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης (βήχας, εφίδρωση, τρόμος χεριών, απώλεια βάρους) με υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να εκφραστούν ελαφρώς ή καθόλου [2], ενώ οι καρδιαγγειακές διαταραχές έρχονται στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα, συμπεριλαμβανομένων των αίσθημα παλμών, διακοπών, δύσπνοιας κατά την άσκηση. Πιθανές εκδηλώσεις θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, όπως κολπική μαρμαρυγή, ανάπτυξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, αυξημένη στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια [19]. Συνεπώς, σε τέτοιες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να προσδιορίζονται πάντοτε οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ποσοστού καταστροφής των εξαρτημένων από την βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης του αίματος, γι 'αυτό θα πρέπει να προταθεί με ανεξήγητη αύξηση της ευαισθησίας στην βαρφαρίνη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά σε συνδυασμό με αμιωδαρόνη [1]. Η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας καθορίζεται με βάση την αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης Τ4 και τη μείωση της συγκέντρωσης της TSH. Το περιεχόμενο του Τ3 δεν είναι πολύ ενημερωτικό, καθώς μπορεί να είναι φυσιολογικό.

Για να επιλεγεί η σωστή τακτική θεραπείας, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 και τύπου 2 [2]. Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η αρχική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα είναι σημαντική, πρώτα απ 'όλα, η παρουσία οζιδιακού βρογχίου, που μπορεί να ανιχνευθεί με υπέρηχο. Σε διάχυτα τοξικά βλεννογόνα μπορούν να ανιχνευθούν αντισώματα στον υποδοχέα TSH. Στο έγχρωμο Doppler σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η ροή του αίματος στον θυρεοειδή αδένα είναι φυσιολογική ή αυξημένη και στην θυρεοτοξίκωση τύπου 2 απουσιάζει ή μειώνεται.

Μερικοί συγγραφείς προτείνουν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφορική διάγνωση του επιπέδου της ιντερλευκίνης-6, η οποία αποτελεί δείκτη για την καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα. Το περιεχόμενο αυτού του μεσολαβητή αυξήθηκε σημαντικά με την θυρεοτοξίκωση του τύπου 2 και δεν άλλαξε ή αυξήθηκε ελαφρώς με θυρεοτοξίκωση τύπου Ι [20]. Ωστόσο, μερικές μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τη διαγνωστική αξία αυτού του δείκτη. Επιπλέον, το επίπεδο της ιντερλευκίνης-6 μπορεί να αυξηθεί με ταυτόχρονες ασθένειες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια. Υποστηρίχθηκε ότι η συγκέντρωση της ιντερλευκίνης-6 θα πρέπει να προσδιοριστεί σε δυναμική σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 και υψηλό επίπεδο αυτού του μεσολαβητή (για παράδειγμα, κατά την κατάργηση της παθογενετικής θεραπείας) [21].

Σπινθηρογράφημα με 131 I, 99m Tc ή 99m Tc-MIBI χρησιμοποιείται επίσης για τη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από αμιωδαρόνη. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 χαρακτηρίζεται από φυσιολογική ή αυξημένη συσσώρευση ραδιενεργού φαρμάκου, ενώ με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 μειώνεται σημαντικά ως αποτέλεσμα της καταστροφής του ιστού του θυρεοειδούς. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές δεν επιβεβαίωσαν το όφελος της σπινθηρογραφίας με 131I στη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας σε θεραπεία με αμιωδαρόνη [22].

Η εκδήλωση θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι επανεμφάνιση αρρυθμιών, αύξηση της στηθάγχης ή καρδιακής ανεπάρκειας. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη μείωση του επιπέδου της TSH και την αύξηση της συγκέντρωσης του Τ4. Η διαφορική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού 1 (που προκαλείται από ιώδιο) και 2 (κυτταροτοξική επίδραση των αμιωδαρόνη) τύπους λογαριασμών για την παρουσία της ιστορίας νόσο του θυρεοειδούς, τα αποτελέσματα με το χρώμα υπερηχογράφημα Doppler και του θυρεοειδούς σπινθηρογραφία, το επίπεδο της IL-6.

Θεραπεία της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Υποθυρεοειδισμός. Ο τερματισμός της αμιωδαρόνης σε πολλές περιπτώσεις οδηγεί στην αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2-4 μήνες [23], αν και παρουσία αυτοαντισωμάτων, ο υποθυρεοειδισμός συνήθως επιμένει. Η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού μπορεί να επιταχυνθεί με τη βραχυχρόνια χρήση του προχλωρικού καλίου, συμπεριλαμβανομένου του υποστρώματος της συνεχούς θεραπείας με αμιωδαρόνη [24,25]. Αυτό το φάρμακο εμποδίζει ανταγωνιστικά τη ροή του ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα και, συνεπώς, την ανασταλτική του επίδραση στη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν θεραπεία με υπερχλωρικό κάλιο, δεδομένου του υψηλού κινδύνου επανεμφάνισης του υποθυρεοειδισμού μετά την απόσυρσή του, καθώς και τη δυνατότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της απλαστικής αναιμίας και του νεφρωσικού συνδρόμου [1.23]

Σε ασθενείς με εμφανή υποθυρεοειδισμό συνιστάται θεραπεία αντικατάστασης λεβοθυροξίνης. Αρχίζει με μια ελάχιστη δόση 12,5-25 μg / ημέρα, η οποία αυξάνεται σταδιακά κάθε 4-6 εβδομάδες υπό τον έλεγχο της TSH και του ΗΚΓ ή την καθημερινή παρακολούθηση του ΗΚΓ [2]. Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης - μείωση των συμπτωμάτων (εάν υπάρχουν) και ομαλοποίηση του επιπέδου της TSH. Σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, η άμεση θεραπεία με λεβοθυροξίνη δικαιολογείται με την παρουσία αντισωμάτων κατά του θυρεοειδούς, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης προφανής υπολειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα [23]. Εάν δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα, η απόφαση για τη θεραπεία αντικατάστασης λαμβάνεται μεμονωμένα. Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς (κάθε 3 μήνες). Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, τα επίπεδα Τ4 στον ορό συνήθως αυξάνονται με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη. Συνεπώς, η μείωση του στο κατώτερο όριο του προτύπου σε συνδυασμό με την αύξηση της συγκέντρωσης TSH μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για θεραπεία αντικατάστασης [23].

Θυροτοξικότης. Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας [26]. Από την άποψη αυτή, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί και να διατηρηθεί ο ευθυρεοειδισμός όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, τότε είναι απαραίτητο να δράσουμε ταυτόχρονα με διαφορετικούς μηχανισμούς καταστροφής του θυρεοειδούς, ειδικά σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση, αν και η θεραπεία συνδυασμού συνοδεύεται από αύξηση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με ήπια θυρεοτοξίκωση, ειδικά τύπου 2, είναι δυνατή η αυθόρμητη αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης. Ωστόσο, με την θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η πιθανότητα αντίδρασης στην κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή.

Για την καταστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χρησιμοποιούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα σε υψηλές δόσεις (μεμιμαζόλη 40-80 mg ή προπυλοθειουρακίλη 400-800 mg) [2]. Ο ευθυρεοειδισμός συνήθως αποκαθίσταται σε 6-12 εβδομάδες. Μετά από εργαστηριακή αντιστάθμιση θυρεοτοξικότητας, μειώνεται η δόση της θυρεοστατικής. Στην Ευρώπη, για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας τύπου 1 χρησιμοποιείται συχνά υπερχλωρικό κάλιο, το οποίο εμποδίζει την πρόσληψη ιωδίου στη δόση του θυρεοειδούς και βελτιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία με θειοναμίδιο. Αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται για σχετικά μικρό χρονικό διάστημα (2-6 εβδομάδες) σε δόσεις όχι μεγαλύτερες από 1 g / ημέρα για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών [27].

Με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 (ιατρική καταστροφική θυρεοειδίτιδα), χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 40 mg / ημέρα, η οποία αρχίζει να μειώνεται μετά από 2-4 εβδομάδες, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 3 μήνες. Η κατάσταση των ασθενών συχνά βελτιώνεται ήδη κατά την πρώτη εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή [28]. Τα θειοναμίδια με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 δεν είναι αποτελεσματικά. Για παράδειγμα, σε μια αναδρομική μελέτη, τα συμπτώματα της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα εξακολούθησαν μετά από 6 εβδομάδες στο 85% των ασθενών που έλαβαν θυρεοστατική και μόνο το 24% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε πρεδνιζόνη [29]. tionamidami Θεραπεία δικαιολογείται σε ασθενείς με τύπου 2 θυρεοτοξίκωση, δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πιθανότητα αναμιγνύονται μορφή της ασθένειας), καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν καμία διαγνωστική pozvolyaet εξέταση διαφοροποιηθούν δύο τύποι του υπερθυρεοειδισμού [8]. Στην τελευταία περίπτωση, ένας συνδυασμός θειοναμιδίου και πρεδνιζόνης συνταγογραφείται και μετά από 2 εβδομάδες προσδιορίζεται το επίπεδο της ελεύθερης Τ3. Εάν μειωθεί κατά 50% (καταστροφική θυρεοειδίτιδα), τότε μπορείτε να ακυρώσετε την θυρεοστατική και να συνεχίσετε να λαμβάνετε πρεδνιζολόνη. Με τη μείωση του επιπέδου της ελεύθερης Τ3 κατά λιγότερο από 50% (αυξημένη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών), η θυρεοστατική θεραπεία συνεχίζεται και η πρεδνιζόνη ακυρώνεται [2].

Με την αναποτελεσματικότητα της συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής, πραγματοποιείται μια μερική ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα ή θυροειδεκτομή [2]. Παρόλο που η χειρουργική θεραπεία συνδέεται με υψηλή συχνότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του θανάτου, η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση μπορεί να σχετίζεται με ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο [28]. Μια αναδρομική μελέτη που διεξήχθη στο Mayo Clinic (ΗΠΑ) [30], τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε 34 ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό που προκαλείται από αμιοδαρόνη, ήταν αναποτελεσματικές φαρμακευτική θεραπεία (περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων), η ανάγκη να συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρά συμπτώματα τον υπερθυρεοειδισμό και τις καρδιακές παθήσεις που απαιτούν άμεση αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Σε 80% των ασθενών, η θεραπεία με αμιωδαρόνη μετά τη χειρουργική επέμβαση συνεχίστηκε. Η χειρουργική θεραπεία δικαιολογείται επίσης από το συνδυασμό της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη με το οζιδιακό τοξικό βλεννογόνο [2]. Η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται κατά προτίμηση με τοπική αναισθησία [31].

Σε περιοχές με οριακή έλλειψη ιωδίου, ασθενείς με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη, που έχουν κανονική ή αυξημένη απορρόφηση ραδιοϊσοτόπου, απουσία της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας, ενδείκνυται η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο [2]. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αυτή η μέθοδος θεραπείας δεν είναι αποτελεσματική [8].

Η πλασμαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση των θυρεοειδικών ορμονών από την κυκλοφορία, αλλά η επίδραση αυτής της θεραπείας είναι συνήθως παροδική. Η χρήση πλασμαφαρέσεως εμποδίζεται επίσης από το υψηλό κόστος και τη χαμηλή διαθεσιμότητα [17]. Η αποτελεσματικότητα του λιθίου στην θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει αποδειχθεί [17].

Στον υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από την αμιωδαρόνη, ενδείκνυται η θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών. Οι τακτικές θεραπείας της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη εξαρτώνται από τον τύπο της βλάβης του θυρεοειδούς. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χορηγούνται θυρεοστατικά, και με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, κορτικοστεροειδή. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, η θεραπεία συνδυασμού είναι δικαιολογημένη. Με την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση.

Αρχική αμιωδαρόνη ή γενόσημο

Τα τελευταία χρόνια, η προσοχή των ερευνητών έχει προσελκύσει τις πιθανές συνέπειες της αντικατάστασης του αρχικού Cordarone με γενόσημα αμιωδαρόνη. M.Tsadok et αϊ. [32] σε μια αναδρομική μελέτη, μελέτησε τη συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2804 και 6278 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έλαβαν την αρχική αμιωδαρόνη και το γενικό αντιαρρυθμικό φάρμακο, αντίστοιχα. Η μέση δόση αμιωδαρόνης και στις δύο ομάδες ήταν 200 mg / ημέρα. Η συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (αναλογία πιθανότητας 0,97, διάστημα εμπιστοσύνης 95% 0,87-1,08). Παρ 'όλα αυτά, τα αποτελέσματα ορισμένων κλινικών μελετών και εκθέσεων περίπτωση δείχνουν ότι η αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου για τα γενόσημα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε έντονες μεταβολές στα επίπεδα της δραστικής ουσίας ή / και του μεταβολίτη της στο αίμα και σοβαρές κλινικές συνέπειες (υποτροπή της αρρυθμίας, οι αρρυθμιογόνων αποτελέσματα, ακόμα και θάνατο) [33]. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η συχνή αλλαγή γενόσημων αμιωδαρόνης, η οποία μπορεί να διαφέρει σημαντικά στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Οι J.Reiffel και P.Kowey [34] παρακολούθησαν 64 κορυφαίους Αμερικανούς αρρυθμικούς, οι οποίοι κλήθηκαν να αναφέρουν εάν έχουν παρατηρήσει υποτροπές αρρυθμιών όταν αντικαθιστούν τα αρχικά αντιαρρυθμικά φάρμακα με γενόσημα φάρμακα. Περίπου οι μισοί από αυτούς είχαν επεισόδια αρρυθμιών (συμπεριλαμβανομένων κοιλιακή μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή και ταχυκαρδία predsernuyu) που ήταν σίγουρα ή πιθανώς σχετιζόμενες με την αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου. Συνολικά αναφέρθηκαν 54 υποτροπές αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένων 32 περιπτώσεων αντικατάστασης του Cordarone με γενετική αμιωδαρόνη. Τρεις ασθενείς πέθαναν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σύνδεση μεταξύ της επανάληψης αρρυθμιών και της αντικατάστασης του αντιαρρυθμικού φαρμάκου επιβεβαιώθηκε με επανειλημμένη πρόκληση ή ανάλυση των επιπέδων ορού φαρμάκων στο πλάσμα. Έτσι, περίπου οι μισοί από τους ερωτηθέντες είχαν προβλήματα με την αλλαγή του αντικαρκινικού φαρμάκου και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το αρχικό φάρμακο αντικαταστάθηκε με ένα αντίγραφο αυτού. Σύμφωνα με J.Reiffel [35], για να αντικαταστήσει αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν θα πρέπει να είναι σε ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, αρρυθμίες, η οποία μπορεί να προκαλέσει απώλεια της συνείδησης, και σε περιπτώσεις όπου αυξημένα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα μπορεί να οδηγήσει σε αρρυθμογενής δράση.

Πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη για δυσλειτουργία του θυρεοειδούς;

Στην περίπτωση της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, είναι επιθυμητό να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού. Ωστόσο, η κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι δυνατή και δεν δικαιολογείται σε όλες τις περιπτώσεις [28]. Πρώτον, η αμιωδαρόνη είναι συχνά το μόνο φάρμακο που μπορεί να ελέγξει την αρρυθμία. Δεύτερον, η αμιωδαρόνη έχει μακρό χρόνο ημίσειας ζωής, συνεπώς τα αποτελέσματά της μπορούν να παραμείνουν για αρκετούς μήνες. Συνεπώς, η κατάργηση του φαρμάκου δεν μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και να προκαλέσει υποτροπή της αρρυθμίας. Τρίτον, η αμιωδαρόνη μπορεί να δράσει ως ανταγωνιστής της Τ3 στο επίπεδο της καρδιάς και να εμποδίσει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3, επομένως, η διακοπή της θεραπείας μπορεί ακόμη και να προκαλέσει αύξηση των καρδιακών εκδηλώσεων της θυρεοτοξικότητας. Επιπλέον, είναι αρκετά δύσκολο να προβλεφθούν οι συνέπειες του διορισμού ενός νέου αντιρυρυθμικού φαρμάκου σε έναν ασθενή με θυρεοτοξίκωση, των οποίων οι ιστοί, συμπεριλαμβανομένου του μυοκαρδίου, είναι κορεσμένοι με αμιωδαρόνη. Από την άποψη αυτή, σε ασθενείς με σοβαρές αρρυθμίες, ειδικά απειλητικές για τη ζωή, είναι ασφαλέστερο να μην ακυρώνεται η αμιωδαρόνη, αλλά να συνεχίζεται η θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά τη διάρκεια της θεραπείας της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας. Οι συστάσεις της Αμερικανικής Θυρεοειδούς Association και της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικής Ενδοκρινολόγοι 2011 [28] τόνισε ότι θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση να συνεχίσουν τη θεραπεία με αμιωδαρόνη στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού μεμονωμένα, μετά από διαβούλευση με έναν καρδιολόγο. Ρώσοι ειδικοί, οι οποίοι για πολλά χρόνια ασχολείται με τη μελέτη των προβλημάτων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από αμιωδαρόνη, επίσης, θεωρούν ότι είναι χρήσιμο να πραγματοποιήσει την αποζημίωση της θεραπείας υπερθυρεοειδισμού ή αντικατάσταση σε υποθυρεοειδισμό στο παρασκήνιο συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η ακύρωση το φάρμακο είναι αδύνατο για άλλους λόγους (οποιεσδήποτε μορφές αρρυθμιών που εμφανίζονται με σοβαρά κλινικά συμπτώματα, τα οποία δεν μπορούν να εξαλειφθούν χρησιμοποιώντας αντι-αρρυθμική θεραπεία (2). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε σοβαρές περιπτώσεις, εάν πρέπει να αποκαταστήσετε γρήγορα τη λειτουργία του θυρεοειδούς και την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, μπορεί να γίνει θυρεοειδεκτομή.

Ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού δεν συνοδεύεται από επιδείνωση της αποτελεσματικότητας της αντιαρρυθμικής αμιωδαρόνη, και δεν αποτελεί ένδειξη για θεραπεία κατάργηση και την αντικατάστασή της με λεβοθυροξίνη δεν οδηγεί σε μια επανάληψη των καρδιακών αρρυθμιών [36]. Μερικές μικρές μελέτες έχουν δείξει τη δυνατότητα αποτελεσματικής θεραπείας της θυρεοτοξικότητας ενώ συνεχίζουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, S.E. Serdyuk et αϊ. [7] δεν σταμάτησε τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο στο 87% των ασθενών με θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού συνοδεύτηκε από αύξηση της αντιαρρυθμικής αποτελεσματικότητας της αμιωδαρόνης. F.Osman et αϊ. [37] σημείωσε συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα της θεραπείας για θυρεοτοξίκωση που προκλήθηκε από αμιωδαρόνη σε ασθενείς που συνέχισαν και διέκοψαν τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά της αρρυθμίας. Σύμφωνα με τον S.Eskes et al. [38], ο ευθυρεοειδισμός επιτεύχθηκε και στους 36 ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 που υποβλήθηκαν σε παθογενετική θεραπεία με αμιωδαρόνη. F.Bogazzi et αϊ. [39] σε μια πιλοτική μελέτη έδειξε ότι η συνεχής χορήγηση αμιωδαρόνης μπορεί να καθυστερήσει την αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αν και αυτό πρέπει να επιβεβαιωθεί σε επιπρόσθετες μελέτες.

Πληρωμή του υπερθυρεοειδισμού ή θεραπεία αντικατάστασης υποθυρεοειδισμός μπορεί να διεξαχθεί στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης αμιωδαρόνη υποδοχής, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη των θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η απομάκρυνση του φαρμάκου δεν μπορεί να είναι διαφορετικά.

Προϋποθέσεις που προκαλούνται από τη χορήγηση αμιωδαρόνης στην πράξη του καρδιολόγου και ενδοκρινολόγου

Στην κλινική πρακτική, οι γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων πρέπει συχνά να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα της συνταγογράφησης φαρμάκων που δεν έχουν μόνο υψηλή αποτελεσματικότητα αλλά και ένα μεγάλο εύρος παρενεργειών που μπορούν να περιπλέξουν την πορεία της υποκείμενης νόσου.

Στην κλινική πρακτική, οι γιατροί διαφορετικών ειδικοτήτων πρέπει συχνά να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα της συνταγογράφησης φαρμάκων που έχουν όχι μόνο υψηλή αποτελεσματικότητα αλλά και ένα μεγάλο εύρος παρενεργειών που μπορούν να περιπλέξουν την πορεία της υποκείμενης νόσου. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν αμιωδαρόνη, η οποία κατέχει ηγετική θέση στη θεραπεία των δυνητικά κακοηθών και κακοήθων μορφών κοιλιακών αρρυθμιών, αλλά έχει ένα ευρύ φάσμα επιδράσεων στον θυρεοειδή αδένα.

Η αμιωδαρόνη, ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο της κατηγορίας ΙΙΙ, ανακαλύφθηκε από τον Tondeur και τον Binon το 1960 και έκτοτε χρησιμοποιείται ευρέως στην καρδιολογική πρακτική. Η συχνότητα χρήσης της ανέρχεται στο 24,1% του συνολικού αριθμού συνταγών για τα αντιαρρυθμικά φάρμακα.

Βασικά, το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία κακοήθων μορφών κοιλιακής και υπερκοιλιακής αρρυθμίας, παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, κολπικής μαρμαρυγής, οι οποίες είναι ανθεκτικές στη θεραπεία με άλλα αντιρυρυθμικά φάρμακα και συνοδεύονται από υψηλό κίνδυνο ξαφνικού καρδιακού θανάτου.

Μια μετα-ανάλυση 13 πολυκεντρικών μελετών σχετικά με την πρωταρχική πρόληψη αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς που εμφάνισαν έμφραγμα του μυοκαρδίου ή είχαν χρόνια κυκλοφορική ανεπάρκεια έδειξε την ικανότητα της αμιωδαρόνης να μειώσει όχι μόνο τα αρρυθμικά αλλά και τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας.

Δεδομένου ότι η αμιωδαρόνη δεν έχει έντονη αρνητική ινοτροπική επίδραση στο μυοκάρδιο, η χρήση της έχει αποδειχθεί σε διαταραχές του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι επίσης το εργαλείο επιλογής για τη θεραπεία και την πρόληψη των αρρυθμιών σε ασθενείς με σύνδρομο Wolff-Parkinson-White.

Εκτός από την αντιαρρυθμική δράση σε πολλούς ασθενείς, το φάρμακο επηρεάζει τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, προκαλώντας θυρεοτοξίκωση ή υποθυρεοειδισμό. Για μερικά χρόνια, αυτές οι αλλαγές ήταν ένας από τους λόγους για την ακύρωση ή την άρνηση χρήσης αμιοδαρόνης, παρά το γεγονός ότι το φάρμακο συνταγογραφήθηκε για λόγους υγείας. Η συνεχιζόμενη έρευνα σε αυτή την κατεύθυνση επέτρεψε την αλλαγή της άποψης του προβλήματος και την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων για τη διάγνωση και τη θεραπεία αυτών των διαταραχών.

Ο μηχανισμός δράσης της αμιωδαρόνης

Το φάρμακο είναι ένα ιωδιωμένο, λιποδιαλυτό παράγωγο βενζοφουρανίου, το οποίο είναι δομικά παρόμοιο με την θυροξίνη. Το φάρμακο αποτελείται από 37,5% ιώδιο, περίπου το 10% των μορίων υφίστανται καθηείωση καθημερινά. Η υψηλή περιεκτικότητα του ιωδίου σε αμιωδαρόνη θεωρείται μία από τις αιτίες δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, το επίπεδο ανόργανου ιωδίου στα ούρα και στο πλάσμα αυξάνεται 40 φορές. Το φάρμακο διεισδύει σε πολλά όργανα και ιστούς: στο ήπαρ, τους πνεύμονες, τον θυρεοειδή αδένα, το μυοκάρδιο, αλλά κυρίως συγκεντρώνεται στον λιπώδη ιστό. Ο χρόνος ημιζωής της αμιωδαρόνης κυμαίνεται από 30 ημέρες έως 5 μήνες.

Ο μηχανισμός δράσης της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή αδένα

Έχει διαπιστωθεί ότι σε 1/3 των ασθενών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη μια αύξηση στο επίπεδο της ολικής και της ελεύθερης θυρεξίνης (T4), αναστρέψιμης (αδρανούς) τριιωδοθυρονίνης (TK) παρατηρείται μείωση στο επίπεδο της ΤΚ. Αυτό οφείλεται στην καταστολή της δραστηριότητας της 5-δεϊωδινάσης τύπου Ι, η οποία παραβιάζει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3 σε περιφερικούς ιστούς, ειδικά στο ήπαρ. Η καταστολή της δραστικότητας της 5-δεϊωδινάσης μπορεί να παραμείνει για αρκετούς μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Επιπλέον, το φάρμακο μειώνει τη διείσδυση των θυρεοειδικών ορμονών στα κύτταρα των περιφερικών ιστών. Τελικά, και οι δύο μηχανισμοί συμβάλλουν στην ανάπτυξη μιας καλοήθους μορφής υπερυθυροξιναιμίας ευθυρεοειδούς, με αυξημένο επίπεδο ολικής και ελεύθερης Τ4, pTZ, φυσιολογικής ή υπο-φυσιολογικής ΤΚ. Παρά το αυξημένο επίπεδο του CV T4 [14,7 · 23,2], οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν σημάδια θυρεοτοξικότητας (Εικόνα 1).

Η ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία δεν απαιτεί ιατρική διόρθωση και η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας δεν πρέπει να βασίζεται στην ανίχνευση αυξημένης θυροξίνης μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η ανάπτυξη της ευθυρεοειδικής υπερθυροξειμίνης δεν οδηγεί στην απώλεια της αντιαρρυθμικής αποτελεσματικότητας από την αμιωδαρόνη και στην επανάληψη προηγούμενων διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Οι ασθενείς πρέπει να παραμένουν υπό δυναμική παρακολούθηση με περιοδική παρακολούθηση της λειτουργικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη, ένας αριθμός ασθενών μπορεί να παρουσιάσει μεταβολή στα επίπεδα της TSH στον ορό χωρίς κλινικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Η αύξηση της συγκέντρωσης της TSH σε κλινικά ευθυρεοειδείς ασθενείς εξαρτάται τόσο από τη δόση όσο και από τη διάρκεια του φαρμάκου. Έτσι, με ημερήσια πρόσληψη 200-400 mg αμιωδαρόνης, το επίπεδο της TSH είναι συνήθως στο φυσιολογικό εύρος. Με μεγαλύτερη δόση του φαρμάκου, μπορεί να εμφανιστεί αύξηση των συγκεντρώσεων της TSH στους πρώτους μήνες της χορήγησης, με επακόλουθη επιστροφή στο φυσιολογικό (Πίνακας 1).

Η αμιωδαρόνη μειώνει την ευαισθησία των κυττάρων, ειδικά των καρδιομυοκυττάρων, στις ορμόνες του θυρεοειδούς, οδηγώντας σε «τοπικό» υποθυρεοειδισμό ιστού. Η ανάπτυξη αυτής της κατάστασης προάγεται από την αλληλεπίδραση της αμιωδαρόνης με τους υποδοχείς της θυρεοειδικής ορμόνης, τη μείωση του αριθμού των υποδοχέων κατεχολαμινών και τη μείωση της επίδρασης της ΤΚ στα καρδιομυοκύτταρα.

Σε κυτταρικό επίπεδο, η αμιωδαρόνη δρα ως ανταγωνιστής θυρεοειδικών ορμονών. Ο πιο δραστικός μεταβολίτης της αμιωδαρόνης, η διαιθυλαμιδοϊδαρόνη (DEA), δρα ως ένας ανταγωνιστικός αναστολέας της προσθήκης της τριιωδοθυρονίνης στον υποδοχέα α-1-Τ3 και ως μη ανταγωνιστικός αναστολέας του υποδοχέα β-1-ΤΖ. Η δράση της DEA εξαρτάται από τη συγκέντρωσή της σε διάφορους ιστούς. Σε χαμηλές συγκεντρώσεις, η ΟΕΑ μπορεί να δρα ως αγωνιστής της δράσης της ΤΚ και μόνο σε υψηλές συγκεντρώσεις, ως ανταγωνιστής της ΤΖ. Είναι γνωστό ότι οι υποδοχείς α-1-ΤΖ βρίσκονται κυρίως στην καρδιά και τους σκελετικούς μύες, ενώ οι β-1-TZ υποδοχείς κυριαρχούν στο ήπαρ, τους νεφρούς και τον εγκέφαλο. Επομένως, με επαρκή συγκέντρωση, η αμιωδαρόνη δρα ως ανταγωνιστικός αναστολέας της Τ3, προκαλώντας την ανάπτυξη "τοπικού" υποθυρεοειδισμού στον καρδιακό μυ. Επιπλέον, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η αμιωδαρόνη προκαλεί μετάλλαξη του γονιδίου πυρηνικού υποδοχέα Τ3.

Η μείωση της διείσδυσης της Τ3 σε καρδιομυοκύτταρα έχει αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα λόγω αλλαγής στην έκφραση των γονιδίων των διαύλων ιόντων και άλλων λειτουργικών πρωτεϊνών. Η αμιωδαρόνη επηρεάζει άμεσα τα κανάλια ιόντων, ανεξάρτητα από την επίδρασή της στις ορμόνες του θυρεοειδούς. Έχει πειραματικά αποδειχθεί ότι η αμιωδαρόνη είναι ικανή να αναστέλλει την Na-K-ATP-ase. Το φάρμακο δεσμεύει αρκετά ιονικά ρεύματα στη μεμβράνη του καρδιομυοκυττάρου: την απελευθέρωση των ιόντων K κατά τη διάρκεια των φάσεων επαναπόλωσης, καθώς και την είσοδο ιόντων Να και Ca.

Εκτός από τα παραπάνω αποτελέσματα, η αμιωδαρόνη και ο μεταβολίτης της DEA έχουν κυτταροτοξική επίδραση στον θυρεοειδή αδένα.

Πειραματικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η αμιωδαρόνη και ο μεταβολίτης της προκαλούν λύση των κυττάρων της ανθρώπινης γραμμής θυροκυττάρων, καθώς και του μη θυρεοειδούς ιστού. Η αμιωδαρόνη έχει ένα ανεξάρτητο, τοξικό αποτέλεσμα, ενισχυμένο από την περιεκτικότητα ιωδίου στο μόριο, ενώ ο δραστικός μεταβολίτης της DEA έχει μεγαλύτερη κυτταροτοξικότητα και η ενδοθυρεοειδική συγκέντρωση είναι υψηλότερη από αυτή του ίδιου του φαρμάκου.

Η βιβλιογραφία συζητά ευρέως το αποτέλεσμα της αμιωδαρόνης στην πορεία των αυτοάνοσων διεργασιών στον θυρεοειδή αδένα. Η περίσσεια ιωδίου που απελευθερώνεται από την αμιωδαρόνη πιστεύεται ότι έχει ως αποτέλεσμα την επαγωγή ή εκδήλωση αυτοάνοσων μεταβολών στον θυρεοειδή αδένα. Οι κλασικοί δείκτες της αυτοάνοσης διαδικασίας είναι αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (TG) και της υπεροξειδάσης (TPO). Σε ορισμένους ασθενείς, τα αντισώματα υπεροξειδάσης καταγράφονται τόσο στα αρχικά στάδια της θεραπείας όσο και εντός 6 μηνών. μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, αυτό το φαινόμενο εξηγείται από την πρώιμη τοξική επίδραση της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή αδένα, που οδηγεί στην απελευθέρωση των αυτοαντιγόνων και στην επακόλουθη ενεργοποίηση των ανοσολογικών αντιδράσεων. Από την άλλη πλευρά, τα περισσότερα άτομα που λαμβάνουν αμιωδαρόνη δεν παρουσιάζουν αύξηση της συχνότητας εμφάνισης θυρεοειδικών αντισωμάτων.

Η θυρεοειδική δυσλειτουργία που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη

Στην πλειονότητα των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ο ευθυρεοειδισμός επιμένει. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

Η εμφάνιση του υποθυρεοειδισμού εξηγείται από ένα μακρύ μπλοκ οργάνωσης του ιωδίου και την εξασθενημένη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών (αποτέλεσμα Wolff-Chaikov). Η αναστολή των υποδοχέων του θυρεοειδούς στους ιστούς συμβάλλει επίσης στην ανάπτυξη αυτής της κατάστασης.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, η βάση της παθογένειας μιας άλλης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς - θυρεοτοξίκωση, η οποία αναπτύσσεται ενάντια στο υποκείμενο της λήψης αμιωδαρόνης - αποτελείται από 2 κύριους μηχανισμούς που οδηγούν στο σχηματισμό 2 παραλλαγών θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη (AmAT):

  • σχετιζόμενη με αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση τύπου Ι, που προκαλείται από την αύξηση της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών σε υπάρχουσες ζώνες αυτονομίας στον αδένα υπό τη δράση του ιωδίου που απελευθερώνεται από το φάρμακο. Ο τύπος I του AmAT αναπτύσσεται κυρίως σε άτομα με υποκείμενη παθολογία του θυρεοειδούς αδένα, που περιλαμβάνει οζώδη βλεννογόνο, αυτονομία ή διάχυτη τοξική βρογχίτιδα.
  • αμιοδαρόνη-συνδέονται τύπου θυρεοτοξίκωση II περιγράφονται σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη ή ταυτόχρονη ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα και της συναφούς ανάπτυξης της καταστροφική διεργασία που προκαλείται από την επίδραση των αμιωδαρόνη, όχι μόνο ιώδιο (t. ε. φαρμάκου μορφή θυρεοειδίτιδα).

Κλινικά χαρακτηριστικά και θεραπεία της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς με αμιωδαρόνη

Ο υποθυρεοειδισμός που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη. Ο επιπολασμός του υποθυρεοειδισμού με λήψη αμιωδαρόνης κυμαίνεται από 6% σε χώρες με χαμηλή πρόσληψη ιωδίου έως 13% με υψηλή πρόσληψη ιωδίου.

Ο συχνότερος υποθυρεοειδισμός εμφανίζεται στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες που είναι περισσότερο επιρρεπείς στην ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού (λόγος φύλου 1,5: 1).

Σύμφωνα με τη μελέτη μας, σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό που σχετίζεται με αμιωδαρόνη, ανιχνεύθηκε οργανική παθολογία του θυρεοειδούς αδένα σε 70,8% των περιπτώσεων (κυρίως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) (Εικόνα 2).

Στην κλινική εικόνα υπάρχουν κλασσικά συμπτώματα υποθυρεοειδισμού: κόπωση, ξηροδερμία, ψυχρότητα, δυσκοιλιότητα, υπνηλία, επιδείνωση της προσοχής, σύνδρομο οίδημα, βραδυαρρυθμία κλπ. HDL και μειωμένη HDL), εξασθένιση της μνήμης, κατάθλιψη.

Διάγνωση της παρούσας κατάστασης βασίζεται στον προσδιορισμό των μειωμένων επιπέδων της ελεύθερης Τ4 και TSH υψηλή (τυπικά> κάθε συσκευασία 10 MU / l) ή φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης Τ4 αυξημένα επίπεδα της TSH σε υποκλινική ρεύματα ενσωμάτωση. Το επίπεδο Τ3 δεν είναι αξιόπιστος δείκτης, αφού στον υποθυρεοειδισμό μπορεί να είναι εντός της κανονικής κλίμακας ή ακόμη και ελαφρώς αυξημένο ως αποτέλεσμα της αντισταθμιστικής αποϊωδίωσης της Τ4 στην βιολογικά πιο δραστική Τ3.

Θεραπεία του υποθυρεοειδισμού που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη. Ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από την αμιωδαρόνη μπορεί να αντιμετωπιστεί με δύο τρόπους: είτε να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη είτε να επιλεγεί θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών. Μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης, ο ευθυρεοειδισμός συνήθως αποκαθίσταται, αλλά αυτό μπορεί να χρειαστούν μήνες λόγω της μεγάλης περιόδου απόσυρσης του φαρμάκου. Συχνά, στην πράξη, η κατάργηση της αμιοδαρόνης είναι αδύνατη, καθώς το φάρμακο χρησιμοποιείται για λόγους υγείας, ειδικά για τη θεραπεία σοβαρών κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία με αμιωδαρόνη συνεχίζεται. Οι ασθενείς λαμβάνουν L-θυροξίνη. Το επίπεδο της TSH συνήθως μειώνεται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο. Συνιστάται η έναρξη θεραπείας αντικατάστασης θυρεοειδικών ορμονών με ελάχιστες δόσεις των 12,5-25 μg / ημέρα με σταδιακή αύξηση σε αυτήν υπό τον έλεγχο της TSH με ένα διάστημα 4-6 εβδομάδων. για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα, χωρίς να επιτρέπεται η αποζημίωση της καρδιακής παθολογίας ή η ανάπτυξη της αρρυθμίας. Σε περίπτωση υποκλινικού υποθυρεοειδισμού, το ζήτημα της θεραπείας υποκατάστασης επιλύεται μεμονωμένα. Ο σκοπός της L-θυροξίνης μπορεί να υποδεικνύεται με ταυτόχρονη διαταραχή λιπιδικού προφίλ, κατάθλιψη, αύξηση των επιπέδων της TSH κατά περισσότερο από 10 IU / L και η ελάχιστη αποτελεσματική δόση προσαρμόζεται για να διορθωθούν οι αναγνωρισμένες διαταραχές. Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει υπό παρατήρηση για να αξιολογήσει τη δυναμική της κατάστασης κατά τη διάρκεια της θεραπείας για τις πρώτες 6 εβδομάδες και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες. Ελλείψει αλλαγών στις εργαστηριακές παραμέτρους του φάσματος των λιπιδίων και των κλινικών συμπτωμάτων, το φάρμακο ακυρώνεται.

Σχετιζόμενη με αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση. Σύμφωνα με τις στατιστικές, το AmAT αναπτύσσεται σε 2-12% των περιπτώσεων με συνεχή χρήση του φαρμάκου. Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο επιπολασμός ποικίλλει ανάλογα με την πρόσληψη ιωδίου στα τρόφιμα. Στον πληθυσμό του AmAt επικρατεί στις περιοχές με χαμηλή πρόσληψη ιωδίου (για παράδειγμα, στην Κεντρική Ευρώπη) και είναι σπάνια στις περιοχές όπου τα τρόφιμα είναι κορεσμένα με ιώδιο (για παράδειγμα, Βόρεια Αμερική, Ηνωμένο Βασίλειο).

Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, μεταξύ των ασθενών με Amato ζουν στην περιοχή της ήπιας και μέτριας ανεπάρκειας ιωδίου (Μόσχα και περιφέρεια της Μόσχας), κυριαρχείται από εκείνους με αλλοιωμένη θυρεοειδούς (61%), κυρίως με οζώδη βρογχοκήλη και αυτοάνοσες αλλοιώσεις του θυρεοειδούς αδένα (Εικ. 3).

Η συχνότητα θυρεοτοξίκωσης δεν εξαρτάται από την ημερήσια και σωρευτική δόση της αμιωδαρόνης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μεταξύ της έναρξης του φαρμάκου και της ανάπτυξης της θυρεοτοξικότητας μπορεί να διαρκέσει πολύς χρόνος (έως 3 έτη). Επιπλέον, οι περιπτώσεις αυτής της κατάστασης εμφανίζονται αρκετούς μήνες μετά την περιγραφή της κατάργησης της αμιωδαρόνης.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του AmAT καθορίζονται από το γεγονός ότι η κατάσταση αυτή αναπτύσσεται κυρίως στους ηλικιωμένους. Τα συνηθισμένα συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης - βρογχοκήλη, απώλεια βάρους, εφίδρωση και τρόμος των δακτύλων - μπορεί να είναι ήπια ή απόντα. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από καρδιαγγειακές και ψυχικές διαταραχές. Οι καρδιακές επιδράσεις μιας περίσσειας θυρεοειδικών ορμονών, όπως η επιδείνωση της πορείας των συγχορηγούμενων μορφών αρρυθμιών και η αύξηση των επιθέσεων της ΔΜΠ, αποτελούν σοβαρό κίνδυνο. Η υπερευαισθησία στην αδρενεργική διέγερση στην θυρεοτοξίκωση μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προηγούμενη καρδιακή νόσο.

Η τοξική επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών στο κεντρικό νευρικό σύστημα οδηγεί στην ανάπτυξη θυρεοτοξικής εγκεφαλοπάθειας, η οποία εκδηλώνεται με νευρική διέγερση, συναισθηματική αστάθεια και διαταραχή του ύπνου. Ωστόσο, στους ηλικιωμένους ασθενείς κυριαρχούν κατά κανόνα τα αντίθετα σημεία: η διανοητική καθυστέρηση, η απάθεια, η έλλειψη όρεξης, η αδυναμία, η αδυναμία, η κατάθλιψη, γεγονός που μπορεί να δυσχεράνει τη διάγνωση του AmAT.

Διαφορική διάγνωση των τύπων AmAT I και AmAT II

Είναι σημαντικό για τον κλινικό ιατρό να διαφοροποιήσει τις δύο μορφές AMAT προκειμένου να επιλέξει τη σωστή τακτική για τη διαχείριση των ασθενών.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το AmAT τύπου I αναπτύσσεται σε σχέση με τα υπάρχοντα ή προηγούμενα ασθένεια του θυρεοειδούς. Εκτός από τις ορμονικές αλλαγές του φάσματος και ο προσδιορισμός του υψηλού τίτλου του αντιθυρεοειδικά αντισώματα (σε περίπτωση που η εκδήλωση της διάχυτης τοξικών βρογχοκήλη), Amati τύπου Ι χαρακτηρίζεται από κανονική ή, πολύ σπανιότερα, μια μειωμένη κατάληψη ραδιοφαρμακευτικού σημάδια υπερηχογράφημα του οζώδη βρογχοκήλη ή αυτοάνοση βρογχοκήλη με φυσιολογική ή αυξημένη ροή αίματος.

Το AmAT τύπου II αναπτύσσεται στο υπόβαθρο ενός άθικτου αδένα. Το κύριο κλινικό χαρακτηριστικό αυτών των μορφών είναι η ξαφνική ανάπτυξη και η σοβαρότητα της θυρεοτοξικότητας, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης μορφών πόνου που είναι κλινικά όμοια με υποξεία θυρεοειδίτιδα. Στη μελέτη με ραδιενεργό ιώδιο, παρατηρείται μείωση της συσσώρευσης του φαρμάκου στον αδένα. Στη βιοψία του θυρεοειδούς αδένα, που λαμβάνεται με μικροσκοπική βελόνα ή μετά από χειρουργική επέμβαση, υπάρχει μεγάλος αριθμός κολλοειδών, διήθηση από μακροφάγα, καταστροφή θυροκυττάρων. Συχνά υπάρχει έλλειψη ή μείωση της ροής του αίματος στον θυρεοειδή αδένα, όπως προσδιορίζεται με υπερήχους Doppler.

Ο ρόλος των αυξημένες συγκεντρώσεις της IL-6 ως δείκτης της κατάστασης αυτής, αλλά στη μελέτη μας δεν διαπίστωσε σημαντικές διαφορές στο επίπεδο της IL-6 και μία έμμεσος δείκτης της δραστηριότητας της IL-6 - C-αντιδρώσας πρωτεΐνης σε ασθενείς με τύπους Amato Ι και II και οι ασθενείς με αυτοάνοσες θυρεοτοξικότητος.

Εκτός από αυτές τις δύο μορφές στην πρακτική του κλινικού ιατρού, μπορεί να υπάρχουν μικτές παραλλαγές της πορείας αυτής της επιπλοκής με χαρακτηριστικά των τύπων AmAT I και II.

Σε ασθενείς με καταστροφική θυρεοτοξίκωση, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί αργότερα να αναπτυχθεί λόγω της δράσης της αμιωδαρόνης. Η σύνοψη των διαφορών μεταξύ των δύο μορφών παρουσιάζεται στον πίνακα 2.

Η κύρια και πρωιμότερη εκδήλωση της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη στην έρευνά μας ήταν η απώλεια της αντιαρρυθμικής αποτελεσματικότητας της αμιωδαρόνης σε όλες τις περιπτώσεις. Σε ασθενείς με παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία κολπικής μαρμαρυγής, παρατηρήθηκαν διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Σε ασθενείς με τις κοιλιακές έκτακτες συστολές σχετικά με τα αποτελέσματα της καθημερινή παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, μια αύξηση του συνολικού αριθμού των ζευγών PVCs και τρεξίματα της κοιλιακής ταχυκαρδίας από 61,7, 83,5 και 85% αντίστοιχα, σε σύγκριση με τα ευρετήρια να εγγραφούν πριν από την ανάπτυξη του υπερθυρεοειδισμού.

Θεραπεία της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη. Σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, ο οποίος είναι σχετικά εύκολος στη θεραπεία με θεραπεία αντικατάστασης θυρεοειδικών ορμονών, η αποζημίωση για θυρεοτοξίκωση συνεπάγεται πολλές δυσκολίες και απαιτεί ατομική προσέγγιση σε κάθε περίπτωση.

Σε ασθενείς με ήπια θυρεοτοξίκωση, έναν αρχικώς αμετάβλητο θυρεοειδή αδένα και ένα μικρό βρογχοκήλη, η θυρεοτοξίκωση αποβάλλεται μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Αντίθετα, σε ασθενείς με παλαιότερες ασθένειες του θυρεοειδούς, η θυρεοτοξίκωση συνήθως δεν απομακρύνεται χωρίς θεραπεία, ακόμη και αρκετούς μήνες μετά το τέλος της θεραπείας με αμιωδαρόνη.

Η ακύρωση της αμιωδαρόνης είναι δυνατή μόνο στις περιπτώσεις που οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού δεν είναι απειλητικές για τη ζωή και μπορούν να ισοπεδωθούν από εναλλακτικά αντιπηκτικά φάρμακα.

Τα θειοαμίδια, προπυλοθειουρακίλη, υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, πλασμαφαίρεση, χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας. Στο εξωτερικό χρησιμοποιώντας ανταγωνιστικό αναστολέα πρόσληψης ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα - υπερχλωρικό κάλιο.

Για την αντιστάθμιση της θυρεοτοξικότητας απαιτούνται μεγάλες δόσεις αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (για παράδειγμα, metizol 40-60 mg ή propitsil 300-600 mg) για την αναστολή της σύνθεσης των ορμονών. Μπορεί να χρειαστούν 6-12 εβδομάδες για να ομαλοποιηθεί το επίπεδο της ελεύθερης Τ4. και πολλά άλλα. Παρατεταμένη θεραπεία με υψηλές δόσεις θυρεοστατικών είναι συνήθως απαραίτητη για ασθενείς που συνεχίζουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη για λόγους υγείας. Μερικοί ερευνητές προτιμούν να συνεχίσουν τη θεραπεία με δόσεις συντήρησης θυρεοστατικών για να διατηρήσουν ένα πλήρες ή μερικό αποκλεισμό σύνθεσης ορμονών θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου θεραπείας με αμιωδαρόνη. Εάν αναπτυχθεί υποθυρεοειδισμός, η L-θυροξίνη προστίθεται στη θεραπεία.

Ένα από τα κύρια γεγονότα της παθογένειας του AmAT II, ​​ειδικά σε άτομα χωρίς προηγούμενες αλλαγές στον θυρεοειδή αδένα, είναι η ανάπτυξη καταστροφικής θυρεοειδίτιδας και η απελευθέρωση προηγουμένως συνθετικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Σε μια τέτοια κατάσταση προτείνεται η χρήση γλυκοκορτικοειδών. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 30-40 mg / ημέρα. Η πορεία της θεραπείας μπορεί να διαρκέσει έως και 3 μήνες, όπως περιγράφονται σε περιπτώσεις επιστροφής των συμπτωμάτων θυρεοτοξικότητας σε μια προσπάθεια να μειωθεί η δόση του φαρμάκου.

Στην περίπτωση της ανάπτυξης του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε AmAT II τύπου, L-θυροξίνη προστίθεται στη θεραπεία. Σύμφωνα με τις ενδείξεις θεραπείας, προστίθενται προπρανολόλη και άλλοι συμπτωματικοί παράγοντες.

Σε σοβαρή πορεία θυρεοτοξίκωσης που σχετίζεται με αμιωδαρόνη (συνήθως με συνδυασμό 2 μορφών), χρησιμοποιείται συνδυασμός θειοναμιδίου και γλυκοκορτικοειδούς. Σε ορισμένους ασθενείς, η συνδυασμένη φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να είναι αναποτελεσματική, πράγμα που απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται συνήθως εάν είναι αδύνατο να επιτευχθεί αποζημίωση της νόσου μετά από μακρά (περίπου 6 μήνες) πορεία φαρμακοθεραπείας ή όταν συνδυασμός θυρεοτοξίκωσης και οζιδιακής βρογχίτιδας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη. Παρά τον κίνδυνο της θυρεοτοξικής κρίσης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης, ο κόσμος έχει εμπειρία στη θεραπεία τέτοιων ασθενών, δείχνοντας ότι η μερική ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα σας επιτρέπει να επιτύχετε γρήγορα ύφεση της θυρεοτοξικότητας και να συνεχίσετε την αντιαρρυθμική θεραπεία. Σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, χρησιμοποιείται πλασμαφαίρεση.

Το ραδιενεργό ιώδιο συνήθως δεν είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία ασθενών με AmAT, καθώς μια υψηλή συγκέντρωση ιωδίου εμποδίζει την επαρκή απορρόφηση του ραδιοϊσοτόπου από τον θυρεοειδή αδένα. Επιπλέον, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη θυρεοτοξίκωση ως αποτέλεσμα της απελευθέρωσης ορμονών. Ωστόσο, σε περιοχές με οριακό επίπεδο ανεπάρκειας ιωδίου, ασθενείς με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη, οι οποίοι έχουν φυσιολογική ή αυξημένη απορρόφηση του ραδιοϊσοτόπου, παρά την αμιωδαρόνη, μπορεί να ανταποκριθούν σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η αμιωδαρόνη συνταγογραφείται για σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, συχνά ανθεκτικές σε άλλη θεραπεία. Η ακύρωση ενός φαρμάκου σε μια τέτοια κατάσταση μπορεί να είναι απαράδεκτη για λόγους υγείας. Συνεπώς, στην ιατρική πρακτική, αν είναι αδύνατο να σταματήσετε να παίρνετε αντιαρρυθμικά, η αποζημίωση για την θυρεοτοξίκωση πραγματοποιείται σε σχέση με τη συνεχιζόμενη θεραπεία με αμιωδαρόνη. Επιπλέον, δεδομένου ότι το φάρμακο και ο μεταβολίτης του DEA προκαλούν την ανάπτυξη του «τοπικού υποθυρεοειδισμού», παράδοξα, προστατεύει την καρδιά από την επίδραση των υπερβολικών θυρεοειδικών ορμονών, επομένως η απόσυρση του φαρμάκου μπορεί να ενισχύσει την τοξική επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών στην καρδιά. Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις επιτυχούς διαχείρισης ασθενών με θυρεοτοξίκωση χωρίς διακοπή της αμιωδαρόνης, συνεπώς, σε κάθε περίπτωση, η απόφαση αλλαγής του αντιρυρυθμικού φαρμάκου πρέπει να γίνεται ξεχωριστά, από κοινού από έναν καρδιολόγο και έναν ενδοκρινολόγο. Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ακόμη και σε περιπτώσεις όπου σχεδιάζεται απόσυρση φαρμάκων, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αμιωδαρόνη μέχρι να αποζημιωθεί πλήρως η θυρεοτοξίκωση.

Παρακολούθηση λειτουργίας του θυρεοειδούς

Όλοι οι ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για το διορισμό της αμιωδαρόνης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια μελέτη της λειτουργικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα και της δομής του. Αυτό επιτρέπει όχι μόνο την ανίχνευση της παθολογίας του θυρεοειδούς, αλλά και την πρόβλεψη της πιθανής εξέλιξης της θυρεοτοξικότητας ή του υποθυρεοειδισμού μετά την έναρξη της θεραπείας.

Το σχέδιο για την εξέταση του θυρεοειδούς αδένα πριν συνταγογραφηθεί το φάρμακο περιλαμβάνει: τον προσδιορισμό της TSH, προσδιορισμός ελεύθερης Τ4 σε τροποποιημένο επίπεδο TSH, Υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. προσδιορισμός του επιπέδου των αντισωμάτων έναντι της ΤΡΟ. σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς - εάν υπάρχει υποψία αυτονομίας (μείωση του επιπέδου της TSH, παρουσία οζιδιακής / πολυσωματικής βρογχίτιδας). βιοψία παρακέντησης του θυρεοειδούς αδένα (παρουσία κόμβων, υποψία νεοπλάσματος).

Η παρουσία αντισωμάτων κατά της ΤΡΟ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποθυρεοειδισμού που σχετίζεται με αμιοδαρόνη σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ειδικά κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας.

Ο επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός του επιπέδου SVT4, TSH μπορεί να επαναληφθεί μετά από 3 μήνες. από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες. Με φυσιολογικούς δείκτες, η παρακολούθηση γίνεται στο επίπεδο TSH 1-2 φορές το χρόνο, ειδικά σε ασθενείς με τροποποιημένο θυρεοειδή αδένα.

Σε περίπτωση παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα, πριν από τη θεραπεία ή την ανάπτυξή του ενώ παίρνετε το φάρμακο, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις παραπάνω συστάσεις.

Θυμηθείτε ότι η εμφάνιση της ανθεκτικότητας στην αντιαρρυθμική θεραπεία μπορεί να είναι ένα πρώιμο σημάδι της εκδήλωσης της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη.

Η αμιωδαρόνη είναι μακράν το πιο αποτελεσματικό και ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη θεραπεία και την πρόληψη απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών και άλλων μορφών καρδιακών αρρυθμιών. Ωστόσο, όπως και κάθε φαρμακολογικό φάρμακο, μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες από διάφορα όργανα και ιστούς, γεγονός που περιπλέκει τη χρήση του. Ένα από τα πιο κοινά τέτοια αποτελέσματα είναι η παραβίαση της λειτουργικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα, λόγω των φαρμακολογικών χαρακτηριστικών του φαρμάκου - υψηλή περιεκτικότητα ιωδίου στο μόριο του.

Μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός και η θυρεοτοξίκωση είναι συνηθέστεροι. Η παρουσία ταυτόχρονης παθολογίας του θυρεοειδούς αδένα είναι ένας απόλυτος παράγοντας κινδύνου για την παραβίαση της λειτουργίας του. Η ανάπτυξη της θυρεοτοξικότητας μπορεί να συνοδεύεται από απώλεια της αντιαρρυθμικής δράσης της αμιωδαρόνης και να οδηγήσει σε επανεμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών. Η επιδείνωση της πορείας της προηγούμενης αρρυθμίας, η μερική απώλεια της αντιαρρυθμικής δράσης του φαρμάκου θα πρέπει να προειδοποιεί τον καρδιολόγο και να κατευθύνει την έρευνά του για να ανακαλύψει την πιθανή ενδοκρινική αιτία της αποτυχίας της θεραπείας.

Η ανάπτυξη υποκλινικού υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη προχωρά χωρίς απώλεια της αντιαρρυθμικής δράσης του φαρμάκου, αλλά μπορεί να συνοδεύεται από δυσλιπιδαιμία με αύξηση της ολικής χοληστερόλης και της LDL χοληστερόλης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διεξαγωγή θεραπείας αντικατάστασης με L-θυροξίνη μπορεί να βελτιώσει την απόδοση του φάσματος των λιπιδίων.

Για την πρόληψη και την πρόβλεψη πιθανών επιπλοκών του θυρεοειδούς αδένα, οι ασθενείς που προγραμματίζονται για θεραπεία με amiodarone θα πρέπει να αναφερθούν σε έναν ενδοκρινολόγο προκειμένου να διευκρινιστεί η λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα και η παρουσία ταυτόχρονης παθολογίας του θυρεοειδούς. Στο μέλλον, στο πλαίσιο της λήψης του φαρμάκου, είναι απαραίτητο να διερευνηθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα τουλάχιστον μία φορά σε 6 μήνες. και πάντα με την επιδείνωση της πορείας της αρρυθμίας σύμφωνα με τον προτεινόμενο αλγόριθμο. Η ανίχνευση της θυρεοτοξικότητας αποτελεί ένδειξη για το διορισμό της θυρεοστατικής θεραπείας. Με την αναποτελεσματικότητα της θυρεοστατικής μονοθεραπείας, προστίθενται στη θεραπεία τα γλυκοαμινοτικοειδή. Συνιστάται η θεραπεία της θυρεοτοξικότητας για τουλάχιστον 2 χρόνια. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η θεραπεία με φάρμακα, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας.

Στην περίπτωση της εξέλιξης του εμφανιζόμενου υποθυρεοειδισμού, η L-θυροξίνη συνταγογραφείται υπό τον έλεγχο του επιπέδου TSH. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, συνιστάται θεραπεία υποκατάστασης με L-θυροξίνη, εάν το επίπεδο TSH είναι πάνω από 10 IU / L Εάν το επίπεδο TSH δεν υπερβαίνει τα 10 IU / l, η σχετική ένδειξη για το διορισμό της L-θυροξίνης με τη χρήση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης και της καλής ανεκτικότητας του φαρμάκου είναι η παρουσία βλεννογόνου και δυσλιπιδαιμίας. Σε άλλες περιπτώσεις, μια δυναμική παρατήρηση με τον προσδιορισμό της TSH πραγματοποιείται 1 φορά σε 6 μήνες. και υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα 1 φορά ανά έτος.

Στις περιπτώσεις που η αμιωδαρόνη συνταγογραφείται για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη θανάσιμων κοιλιακών αρρυθμιών ή όταν η απόσυρση φαρμάκου είναι αδύνατη για άλλους λόγους, η αντιστάθμιση για θυρεοτοξίκωση και θεραπεία υποκατάστασης υποθυρεοειδούς πραγματοποιείται με βάση τη συνεχή χορήγηση αμιωδαρόνης. Το ζήτημα της ακύρωσης ή της συνέχισης της θεραπείας με αμιωδαρόνη θα πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή μαζί με έναν καρδιολόγο και έναν ενδοκρινολόγο. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η επιλογή γίνεται υπέρ της συνεχούς θεραπείας.

Ν. Yu. Sviridenko, MD
Ν. Μ. Πλατωνόβα, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, καθηγητής
S. A. Bokalov, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών
S. Ε. Serdyuk
Κέντρο ενδοκρινολογικής έρευνας RAMS, Μόσχα
Ινστιτούτο Κλινικής Καρδιολογίας. Α. L. Myasnikova, Μόσχα

Πρόσθετες Άρθρα Για Το Θυρεοειδή

Αγαπητοί φίλοι, γεια! Παρατηρήσατε τυχόν λευκές κηλίδες στο λαιμό των αδένων; Τι είναι αυτό; Υπολείμματα τροφίμων ή σύμπτωμα σοβαρής ασθένειας; Τώρα όλοι θα ξέρουν αν διαβάσετε το άρθρο, φυσικά.

Η εισπνοή φαρμακευτικών ουσιών για θεραπευτικούς και προφυλακτικούς σκοπούς ονομάζεται εισπνοή. Η γρήγορη επίδραση της διαδικασίας παρέχεται από την στοχευμένη επίδραση των δραστικών ουσιών στο αναπνευστικό σύστημα.

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο σημαντικότερος αδένας στο σώμα μας. Παραβιάσεις της λειτουργίας του οδηγούν σε διάφορες ασθένειες στο ανθρώπινο σώμα. Τα πιο συνηθισμένα από αυτά είναι ο υποθυρεοειδισμός και ο υπερθυρεοειδισμός.