Κύριος / Δοκιμές

Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Καταχωρήθηκε στις:
Κλινική Φαρμακολογία και Θεραπεία, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 Ν. Yu.Sviridenko 2
1 Τμήμα Θεραπείας και Επαγγελματικών Ασθενειών του πρώτου MGMU τους. IM Sechenov, Τμήμα Εσωτερικής Ιατρικής, Τμήμα Θεμελιωδών Ιατρικών, Κρατικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας MV Lomonosov, 2 Κέντρο Ενδοκρινολογικής Έρευνας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών Συζητείται η τακτική διάγνωσης και θεραπείας της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη.
Λέξεις κλειδιά Αμιωδαρόνη, υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση.

Η αμιοδαρόνη για πάνω από 40 χρόνια, εξακολουθεί να είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές αντιαρρυθμικών φαρμάκων και χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία και των δύο υπερκοιλιακής (ειδικά κολπική μαρμαρυγή) και κοιλιακές καρδιακές αρρυθμίες. Η αμιοδαρόνη παρεμποδίζει τα κανάλια καλίου (αποτέλεσμα κατηγορίας ΙΙΙ), προκαλεί ομοιόμορφη επιμήκυνση της επαναπόλωσης του μυοκαρδίου και αυξάνει τη διάρκεια της ανθεκτικής περιόδου των περισσότερων ιστών της καρδιάς. Επιπλέον, εμποδίζει τα κανάλια νατρίου (κατηγορίας Ι επίδραση) και να μειώσει την αγωγιμότητα της καρδιάς, έχει μια μη-ανταγωνιστική αποκλεισμού β-αδρενεργικών υποδοχέων αποτελέσματος (II τάξη επίδραση) και αναστέλλει τις αργές διαύλων ασβεστίου (κλάση IV επίδραση). Η ιδιαιτερότητα της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή αρρυθμία, η οποία την διακρίνει από τα περισσότερα άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ταυτόχρονα, η αμιωδαρόνη προκαλεί διάφορες εξωκαρδιακές επιδράσεις, κυρίως αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδούς, οι οποίες παρατηρούνται στο 15-20% των ασθενών [1]. Όταν εμφανίζονται, ο γιατρός αντιμετωπίζει πάντα ένα δύσκολο δίλημμα: θα πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη ή μπορεί να συνεχίσετε τη θεραπεία σας με το φάρμακο αντικαταθλιπτικών ή θυρεοειδικών ορμονών; Ένας μεγάλος αριθμός εγχώριων και ξένων δημοσιεύσεων αφιερωμένων στην προκαλούμενη από αμιωδαρόνη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μαρτυρεί το συνεχιζόμενο ενδιαφέρον για αυτό το πρόβλημα [2-4].

Ποιοι είναι οι μηχανισμοί για τη μεταβολή της λειτουργίας του θυρεοειδούς από την αμιωδαρόνη;

Το μόριο αμιωδαρόνης έχει παρόμοια δομή με την θυροξίνη (Τ4) και περιέχει 37% ιώδιο (δηλ. Περίπου 75 mg ιωδίου περιέχεται σε δισκίο των 200 mg). Όταν η αμιωδαρόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ, απελευθερώνεται περίπου 10% ιωδίου. Έτσι, ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου (200-600 mg / ημέρα), η ποσότητα ελεύθερου ιωδίου που εισέρχεται στο σώμα φθάνει τα 7,2-20 mg / ημέρα και υπερβαίνει σημαντικά την ημερήσια πρόσληψη που συνιστά η ΠΟΥ (0,15-0,3 mg / ημέρα). Το υψηλό φορτίο ιωδίου προκαλεί προστατευτική καταστολή του σχηματισμού και απελευθέρωσης των Τ4 και Τ3 (επίδραση Wolff-Chaikoff) κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Ωστόσο, στο τέλος, ο θυρεοειδής αδένας «δραπετεύει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, ο οποίος επιτρέπει την αποφυγή της ανάπτυξης του υποθυρεοειδισμού. Η συγκέντρωση του Τ4 κανονικοποιείται ή και αυξάνεται. Η αμιοδαρόνη αναστέλλει επίσης 5'-monodeiodinase τύπου Ι και καταστέλλει τη μετατροπή της Τ4 σε τριιωδοθυρονίνη (Τ3) σε περιφερικούς ιστούς, κυρίως στο ήπαρ και θυρεοειδή αδένα, και επίσης μειώνει την κάθαρση της Τ4 και Τ3 αντιστρέψει. Ως αποτέλεσμα, τα επίπεδα του ελεύθερου Τ4 και της αντίστροφης Τ3 αυξάνονται και η συγκέντρωση της Τ3 μειώνεται κατά 20-25%. Το ανασταλτικό αποτέλεσμα συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και για μερικούς μήνες μετά τη διακοπή της. Επίσης, η αμιοδαρόνη αναστέλλουν υπόφυσης 5'-deiodinase τύπου II, η οποία οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας σε Τ3 στην υπόφυση και αύξηση θυρεοειδούς ορού ορμόνης (TSH) μέσω ενός μηχανισμού ανάδρασης [5]. Η αμιωδαρόνη εμποδίζει την είσοδο των θυρεοειδικών ορμονών από το πλάσμα στους ιστούς, ιδιαίτερα στο ήπαρ. Αυτό μειώνει την ενδοκυτταρική συγκέντρωση του Τ4 και, κατά συνέπεια, τον σχηματισμό του Τ3. Η δυζεθυλαμιδαραγóνη - ο ενεργóς μεταβολίτης της αμιωδαρόνης - εμποδίζει την αλληλεπίδραση της Τ3 με τους κυτταρικούς υποδοχείς. Επιπλέον, η αμιωδαρόνη και η δεαθυλαμιδαράνη μπορούν να έχουν άμεση τοξική επίδραση στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα.

Μεταβολές στα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και TSH παρατηρούνται ήδη τις πρώτες ημέρες μετά τη χορήγηση της αμιωδαρόνης [6]. Το φάρμακο δεν επηρεάζει το περιεχόμενο της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη, συνεπώς, οι συγκεντρώσεις ολικών και ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών αλλάζουν μονοκατευθυντικά. Εντός 10 ημερών μετά την έναρξη της θεραπείας, παρατηρείται σημαντική αύξηση του επιπέδου TSH και της αντίστροφης Τ3 (περίπου 2 φορές) και λίγο αργότερα - Τ4, ενώ η συγκέντρωση του ολικού Τ3 μειώνεται. Σε μεταγενέστερη ημερομηνία (> 3 μήνες), η συγκέντρωση του Τ4 είναι περίπου 40% υψηλότερη από την αρχική και το επίπεδο της TSH εξομαλύνεται. Με μακροχρόνια θεραπεία, οι συγκεντρώσεις της ολικής και της ελεύθερης Τ3 μειώνονται ή βρίσκονται στο κατώτερο όριο του κανόνα (Πίνακας 1) [5]. Αυτές οι διαταραχές δεν απαιτούν διόρθωση και η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στην ανίχνευση αυξημένων επιπέδων θυροξίνης [2].

δυσλειτουργία Μηχανισμοί θυρεοειδούς που προκαλείται αμιοδαρόνη περιλαμβάνουν ιώδιο επίπτωση, ένα συστατικό του φαρμάκου, καθώς και άλλες επιπτώσεις της αμιοδαρόνης και του μεταβολίτη (Τ4 αποκλεισμό μετατροπή Τ3 του και κάθαρση της Τ4 παραλαβής καταστολής των θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς, το άμεσο αποτέλεσμα επί των θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένες).

Πίνακας 1. Μεταβολές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Πόσο συχνά ελέγχετε τη λειτουργία του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη;

Όλοι οι ασθενείς πριν την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη πρέπει να προσδιορίσουν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς, αντισώματα υπεροξειδάσης θυρεοειδούς, καθώς και υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα [1,2]. Τα επίπεδα TSH, ελεύθερα Τ4 και Τ3, συνιστάται να μετρηθούν και πάλι μετά από 3 μήνες. Σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό, τα επίπεδα ορμονών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου χρησιμοποιούνται ως τιμές αναφοράς για μελλοντικές συγκρίσεις. Στη συνέχεια, κάθε 6 μήνες, η συγκέντρωση της TSH στον ορό πρέπει να παρακολουθείται, ενώ άλλα επίπεδα ορμονών μετριούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου η περιεκτικότητα σε TSH είναι ανώμαλη ή υπάρχουν κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς. Ο προσδιορισμός των τίτλων αντισωμάτων στον θυρεοειδή αδένα στη δυναμική δεν απαιτείται, δεδομένου ότι η αμιωδαρόνη δεν προκαλεί αυτοάνοσες διαταραχές ή τις προκαλεί εξαιρετικά σπάνια. Οι μεταβολές της τιμής της θυρεοειδικής ορμόνης και της TSH, καθώς και η παρουσία αυτοαντισωμάτων, αυξάνουν τον κίνδυνο δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιοδαρόνη [7,8]. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με δυσλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει κανένα λειτουργικό ή δομικό σύμπτωμα της ήττας της πριν από τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο. Η διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη και η σωρευτική δόση του φαρμάκου, προφανώς, δεν αποτελούν πρόβλεψη της εξέλιξης της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας [9].

Πρέπει να σημειωθεί ότι στην κανονική κλινική πρακτική, οι γιατροί συχνά δεν ακολουθούν τις συστάσεις για την παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, σύμφωνα με μια μελέτη που διεξήχθη στη Νέα Ζηλανδία, οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετρήθηκαν στο 61% των ασθενών που άρχισαν θεραπεία με amiodarone στο νοσοκομείο και μετά από 6 και 12 μήνες μόνο στο 32% και το 35% των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπεία [10]. Παρόμοια στοιχεία αναφέρονται από Αμερικανούς συγγραφείς [11]. Σε αυτή τη μελέτη, η αρχική συχνότητα προσδιορισμού των δεικτών της λειτουργίας του θυρεοειδούς πριν από την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη στην πανεπιστημιακή κλινική ξεπέρασε το 80%, ωστόσο, στη δυναμική, η παρακολούθηση των σχετικών δεικτών με συνιστώμενα διαστήματα πραγματοποιήθηκε μόνο στο 20% των ασθενών.

Πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, θα πρέπει να προσδιοριστούν δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς και αντισώματα της θυροξειδάσης και να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο TSH κάθε 6 μήνες. Αυξημένα επίπεδα θυροξίνης με θεραπεία με αμιωδαρόνη δεν αποτελούν από μόνη της ένα κριτήριο για τη διάγνωση της θυρεοτοξικότητας.

Επιδημιολογία της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμιωδαρόνη

Η θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι πολύπλοκη τόσο από τον υποθυρεοειδισμό όσο και από την θυρεοτοξίκωση. Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από την αμιωδαρόνη ποικίλλουν αρκετά (κατά μέσο όρο, 14-18%) [2]. Προφανώς, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι εξαρτάται από τη γεωγραφική περιοχή, την επικράτηση της ανεπάρκειας ιωδίου στον πληθυσμό, καθώς και τα χαρακτηριστικά του δείγματος των ασθενών (ηλικία και φύλο των ασθενών, παρουσία θυρεοειδικής νόσου) και άλλους παράγοντες. Για παράδειγμα, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από την αμιωδαρόνη κυμάνθηκε από 6% σε χώρες που χαρακτηρίζονται από χαμηλή πρόσληψη ιωδίου έως 16% με επαρκή πρόσληψη ιωδίου [5]. Ο κίνδυνος ανάπτυξης του ήταν υψηλότερος στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες, γεγονός που πιθανώς αντανακλούσε την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θυρεοειδικής νόσου σε αυτά τα δείγματα ασθενών. Για παράδειγμα, στις γυναίκες με αυτοαντισώματα θυρεοειδούς, ο κίνδυνος ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού με αμιωδαρόνη ήταν 13 φορές υψηλότερος από τους άνδρες χωρίς αντιθυρεοειδή αντισώματα. [12] Ο υποθυρεοειδισμός συνήθως αναπτύσσεται στην αρχή της θεραπείας με αμιωδαρόνη και σπάνια εμφανίζεται περισσότερο από 18 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Η συχνότητα της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης είναι 2-12% [5]. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε στιγμή μετά την έναρξη της θεραπείας, καθώς και μετά τη διακοπή της αντιαρρυθμικής θεραπείας. Σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, είναι πιο συνηθισμένο με την έλλειψη ιωδίου στον πληθυσμό (για παράδειγμα, στην Κεντρική Ευρώπη) και λιγότερο συχνά με επαρκή πρόσληψη ιωδίου (για παράδειγμα στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο). Σύμφωνα με έρευνες Αμερικανών και Ευρωπαίων ενδοκρινολόγων, ο υποθυρεοειδισμός επικρατεί στη δομή της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας στη Βόρεια Αμερική (66% των περιπτώσεων) και στην Ευρώπη - στην θυρεοτοξίκωση (75%) [13]. Ωστόσο, σε μια αρκετά μεγάλη μελέτη στις Κάτω Χώρες, η συχνότητα θυρεοτοξικότητας και υποθυρεοειδισμού κατά μέσο όρο 3,3 έτη μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιοδαρόνη σε 303 ασθενείς δεν διέφερε τόσο πολύ και ανήλθε σε 8% και 6%, αντίστοιχα [14].

Στη ρωσική μελέτη, 133 ασθενείς ηλικίας 60 ετών κατά μέσο όρο οι οποίοι έλαβαν αμιωδαρόνη για διάστημα 1 έως 13 ετών είχαν υποκλινικό ποσοστό υποθυρεοειδισμού 18% (προφανώς μόνο 1,5%) και θυρεοτοξικότητας 15,8% [15]. Σε ασθενείς με την αρχική ταυτόχρονη παθολογία του θυρεοειδούς αδένα, η συχνότητα των διαταραχών της λειτουργίας του σε σχέση με τη λήψη της αμιωδαρόνης ήταν περίπου 2 φορές υψηλότερη από εκείνη των ασθενών χωρίς ασθένεια του θυρεοειδούς. Ταυτόχρονα, σε μια άλλη μελέτη σε 66 ασθενείς που έλαβαν αμιωδαρόνη για περισσότερο από 1 χρόνο, η συχνότητα του υποθυρεοειδισμού ήταν συγκρίσιμη με εκείνη της προηγούμενης μελέτης (19,2%), αλλά η θυρεοτοξίκωση αναπτύχθηκε πολύ λιγότερο (5,8%) [7]. Οι προγνώστες της θυρεοτοξικότητας ήταν νεαρής ηλικίας και αρσενικού φύλου.

Παρά τη μεταβλητότητα των επιδημιολογικών δεδομένων, είναι προφανές ότι με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, ο υποθυρεοειδισμός (κατά τους πρώτους 3-12 μήνες) και η θυρεοτοξίκωση (ανά πάσα στιγμή, καθώς και μετά τη διακοπή του φαρμάκου) είναι σχετικά συχνές. Η πιθανότητα δυσλειτουργίας αυξάνεται σημαντικά όταν αρχικά καταστρέφεται, επομένως, σε τέτοιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς πρέπει να ελέγχονται ιδιαίτερα προσεκτικά.

Υποθυρεοειδισμός αμιωδαρόνης

Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η πρόσληψη ιωδίου που περιέχεται στην αμιωδαρόνη προκαλεί την καταστολή του σχηματισμού θυρεοειδικών ορμονών (αποτέλεσμα Wolff-Chaikoff). Αν ο θυρεοειδής αδένας «δεν ξεφύγει» από τη δράση αυτού του μηχανισμού, τότε αναπτύσσεται ο υποθυρεοειδισμός. Μια περίσσεια ιωδίου μπορεί να προκαλέσει εκδήλωση θυρεοειδούς νόσου, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, καθώς σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υποθυρεοειδισμό που επάγεται από αμιωδαρόνη ανιχνεύονται αντιθυρεοειδικά αντισώματα [12]. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπολειτουργία του θυρεοειδούς αδένα διατηρείται συνήθως μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του υποθυρεοειδισμού στη θεραπεία με αμιοδαρόνη είναι χαρακτηριστικές για αυτή την πάθηση και περιλαμβάνουν κόπωση, λήθαργο, κρύα δυσανεξία και ξηρό δέρμα, αλλά ο σκωληκοειδής είναι σπάνιος. Η συχνότητα εμφάνισης βρογχοκήλης σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό είναι περίπου 20% απουσία ανεπάρκειας ιωδίου στην περιοχή, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις προσδιορίζεται πριν από τη θεραπεία με αμιωδαρόνη [16].

Στους περισσότερους ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού απουσιάζουν. Η διάγνωση γίνεται με βάση την αύξηση των επιπέδων της TSH στον ορό. Με εμφανή υποθυρεοειδισμό, μειώνονται τα επίπεδα ολικού και ελεύθερου Τ4. Το επίπεδο Τ3 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς, καθώς μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με ευθυρεοειδισμό εξαιτίας της καταστολής της μετατροπής του Τ4 σε Τ3 με τη δράση της αμιοδαρόνης.

Θυροτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Υπάρχουν δύο παραλλαγές θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από την αμιωδαρόνη, οι οποίες διαφέρουν στους αναπτυξιακούς τους μηχανισμούς και τις προσεγγίσεις θεραπείας [1, 2, 8, 17]. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 αναπτύσσεται σε ασθενείς με νόσο του θυρεοειδούς, συμπεριλαμβανομένου του οζιδιακού βρογχίου ή μιας υποκλινικής παραλλαγής διάχυτης τοξικής βρογχίτιδας. Ο λόγος για τον οποίο θεωρείται η πρόσληψη ιωδίου, η οποία αποτελεί μέρος της αμιωδαρόνης και διεγείρει τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της παραλλαγής θυρεοτοξικότητας είναι ταυτόσημος με αυτόν του υπερθυρεοειδισμού στη θεραπεία αντικατάστασης ιωδίου σε ασθενείς με ενδημική βρογχοκήλη. Από αυτή την άποψη, η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 είναι πιο συνηθισμένη σε γεωγραφικές περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου στο έδαφος και στο νερό. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 2 αναπτύσσεται σε ασθενείς που δεν πάσχουν από θυρεοειδική νόσο και σχετίζεται με άμεση τοξική επίδραση της αμιωδαρόνης, η οποία προκαλεί υποξεία καταστροφική θυρεοειδίτιδα και απελευθέρωση συνθεμένων θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Υπάρχει επίσης μικτή θυρεοτοξίκωση, η οποία συνδυάζει τα χαρακτηριστικά και των δύο παραλλαγών. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι συγγραφείς έχουν παρατηρήσει αύξηση της συχνότητας της θυρεοτοξικότητας τύπου 2, η οποία σήμερα είναι πιθανώς η κυρίαρχη παραλλαγή της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς με τη χρήση της αμιωδαρόνης [18]. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να οφείλονται σε μια πιο εμπεριστατωμένη επιλογή υποψηφίων για θεραπεία ναρκωτικών [18].

Τα κλασσικά συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης (βήχας, εφίδρωση, τρόμος χεριών, απώλεια βάρους) με υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να εκφραστούν ελαφρώς ή καθόλου [2], ενώ οι καρδιαγγειακές διαταραχές έρχονται στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα, συμπεριλαμβανομένων των αίσθημα παλμών, διακοπών, δύσπνοιας κατά την άσκηση. Πιθανές εκδηλώσεις θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, όπως κολπική μαρμαρυγή, ανάπτυξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, αυξημένη στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρκεια [19]. Συνεπώς, σε τέτοιες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να προσδιορίζονται πάντοτε οι δείκτες της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ποσοστού καταστροφής των εξαρτημένων από την βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης του αίματος, γι 'αυτό θα πρέπει να προταθεί με ανεξήγητη αύξηση της ευαισθησίας στην βαρφαρίνη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά σε συνδυασμό με αμιωδαρόνη [1]. Η διάγνωση της θυρεοτοξικότητας καθορίζεται με βάση την αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης Τ4 και τη μείωση της συγκέντρωσης της TSH. Το περιεχόμενο του Τ3 δεν είναι πολύ ενημερωτικό, καθώς μπορεί να είναι φυσιολογικό.

Για να επιλεγεί η σωστή τακτική θεραπείας, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 και τύπου 2 [2]. Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, η αρχική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα είναι σημαντική, πρώτα απ 'όλα, η παρουσία οζιδιακού βρογχίου, που μπορεί να ανιχνευθεί με υπέρηχο. Σε διάχυτα τοξικά βλεννογόνα μπορούν να ανιχνευθούν αντισώματα στον υποδοχέα TSH. Στο έγχρωμο Doppler σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η ροή του αίματος στον θυρεοειδή αδένα είναι φυσιολογική ή αυξημένη και στην θυρεοτοξίκωση τύπου 2 απουσιάζει ή μειώνεται.

Μερικοί συγγραφείς προτείνουν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφορική διάγνωση του επιπέδου της ιντερλευκίνης-6, η οποία αποτελεί δείκτη για την καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα. Το περιεχόμενο αυτού του μεσολαβητή αυξήθηκε σημαντικά με την θυρεοτοξίκωση του τύπου 2 και δεν άλλαξε ή αυξήθηκε ελαφρώς με θυρεοτοξίκωση τύπου Ι [20]. Ωστόσο, μερικές μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τη διαγνωστική αξία αυτού του δείκτη. Επιπλέον, το επίπεδο της ιντερλευκίνης-6 μπορεί να αυξηθεί με ταυτόχρονες ασθένειες, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια. Υποστηρίχθηκε ότι η συγκέντρωση της ιντερλευκίνης-6 θα πρέπει να προσδιοριστεί σε δυναμική σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 και υψηλό επίπεδο αυτού του μεσολαβητή (για παράδειγμα, κατά την κατάργηση της παθογενετικής θεραπείας) [21].

Σπινθηρογράφημα με 131 I, 99m Tc ή 99m Tc-MIBI χρησιμοποιείται επίσης για τη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από αμιωδαρόνη. Η θυρεοτοξίκωση τύπου 1 χαρακτηρίζεται από φυσιολογική ή αυξημένη συσσώρευση ραδιενεργού φαρμάκου, ενώ με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 μειώνεται σημαντικά ως αποτέλεσμα της καταστροφής του ιστού του θυρεοειδούς. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές δεν επιβεβαίωσαν το όφελος της σπινθηρογραφίας με 131I στη διαφορική διάγνωση δύο τύπων θυρεοτοξικότητας σε θεραπεία με αμιωδαρόνη [22].

Η εκδήλωση θυρεοτοξικότητας στη θεραπεία με αμιωδαρόνη μπορεί να είναι επανεμφάνιση αρρυθμιών, αύξηση της στηθάγχης ή καρδιακής ανεπάρκειας. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη μείωση του επιπέδου της TSH και την αύξηση της συγκέντρωσης του Τ4. Η διαφορική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού 1 (που προκαλείται από ιώδιο) και 2 (κυτταροτοξική επίδραση των αμιωδαρόνη) τύπους λογαριασμών για την παρουσία της ιστορίας νόσο του θυρεοειδούς, τα αποτελέσματα με το χρώμα υπερηχογράφημα Doppler και του θυρεοειδούς σπινθηρογραφία, το επίπεδο της IL-6.

Θεραπεία της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Υποθυρεοειδισμός. Ο τερματισμός της αμιωδαρόνης σε πολλές περιπτώσεις οδηγεί στην αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2-4 μήνες [23], αν και παρουσία αυτοαντισωμάτων, ο υποθυρεοειδισμός συνήθως επιμένει. Η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού μπορεί να επιταχυνθεί με τη βραχυχρόνια χρήση του προχλωρικού καλίου, συμπεριλαμβανομένου του υποστρώματος της συνεχούς θεραπείας με αμιωδαρόνη [24,25]. Αυτό το φάρμακο εμποδίζει ανταγωνιστικά τη ροή του ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα και, συνεπώς, την ανασταλτική του επίδραση στη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών. Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν θεραπεία με υπερχλωρικό κάλιο, δεδομένου του υψηλού κινδύνου επανεμφάνισης του υποθυρεοειδισμού μετά την απόσυρσή του, καθώς και τη δυνατότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της απλαστικής αναιμίας και του νεφρωσικού συνδρόμου [1.23]

Σε ασθενείς με εμφανή υποθυρεοειδισμό συνιστάται θεραπεία αντικατάστασης λεβοθυροξίνης. Αρχίζει με μια ελάχιστη δόση 12,5-25 μg / ημέρα, η οποία αυξάνεται σταδιακά κάθε 4-6 εβδομάδες υπό τον έλεγχο της TSH και του ΗΚΓ ή την καθημερινή παρακολούθηση του ΗΚΓ [2]. Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης - μείωση των συμπτωμάτων (εάν υπάρχουν) και ομαλοποίηση του επιπέδου της TSH. Σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, η άμεση θεραπεία με λεβοθυροξίνη δικαιολογείται με την παρουσία αντισωμάτων κατά του θυρεοειδούς, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης προφανής υπολειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα [23]. Εάν δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα, η απόφαση για τη θεραπεία αντικατάστασης λαμβάνεται μεμονωμένα. Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς (κάθε 3 μήνες). Όπως υποδείχθηκε παραπάνω, τα επίπεδα Τ4 στον ορό συνήθως αυξάνονται με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη. Συνεπώς, η μείωση του στο κατώτερο όριο του προτύπου σε συνδυασμό με την αύξηση της συγκέντρωσης TSH μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για θεραπεία αντικατάστασης [23].

Θυροτοξικότης. Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας [26]. Από την άποψη αυτή, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί και να διατηρηθεί ο ευθυρεοειδισμός όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, τότε είναι απαραίτητο να δράσουμε ταυτόχρονα με διαφορετικούς μηχανισμούς καταστροφής του θυρεοειδούς, ειδικά σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση, αν και η θεραπεία συνδυασμού συνοδεύεται από αύξηση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με ήπια θυρεοτοξίκωση, ειδικά τύπου 2, είναι δυνατή η αυθόρμητη αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς μετά την κατάργηση της αμιωδαρόνης. Ωστόσο, με την θυρεοτοξίκωση τύπου 1, η πιθανότητα αντίδρασης στην κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι χαμηλή.

Για την καταστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χρησιμοποιούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα σε υψηλές δόσεις (μεμιμαζόλη 40-80 mg ή προπυλοθειουρακίλη 400-800 mg) [2]. Ο ευθυρεοειδισμός συνήθως αποκαθίσταται σε 6-12 εβδομάδες. Μετά από εργαστηριακή αντιστάθμιση θυρεοτοξικότητας, μειώνεται η δόση της θυρεοστατικής. Στην Ευρώπη, για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας τύπου 1 χρησιμοποιείται συχνά υπερχλωρικό κάλιο, το οποίο εμποδίζει την πρόσληψη ιωδίου στη δόση του θυρεοειδούς και βελτιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία με θειοναμίδιο. Αυτό το φάρμακο συνταγογραφείται για σχετικά μικρό χρονικό διάστημα (2-6 εβδομάδες) σε δόσεις όχι μεγαλύτερες από 1 g / ημέρα για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών [27].

Με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 (ιατρική καταστροφική θυρεοειδίτιδα), χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 40 mg / ημέρα, η οποία αρχίζει να μειώνεται μετά από 2-4 εβδομάδες, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 3 μήνες. Η κατάσταση των ασθενών συχνά βελτιώνεται ήδη κατά την πρώτη εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας με κορτικοστεροειδή [28]. Τα θειοναμίδια με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 δεν είναι αποτελεσματικά. Για παράδειγμα, σε μια αναδρομική μελέτη, τα συμπτώματα της υπερλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα εξακολούθησαν μετά από 6 εβδομάδες στο 85% των ασθενών που έλαβαν θυρεοστατική και μόνο το 24% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε πρεδνιζόνη [29]. tionamidami Θεραπεία δικαιολογείται σε ασθενείς με τύπου 2 θυρεοτοξίκωση, δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία με κορτικοστεροειδή (πιθανότητα αναμιγνύονται μορφή της ασθένειας), καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν καμία διαγνωστική pozvolyaet εξέταση διαφοροποιηθούν δύο τύποι του υπερθυρεοειδισμού [8]. Στην τελευταία περίπτωση, ένας συνδυασμός θειοναμιδίου και πρεδνιζόνης συνταγογραφείται και μετά από 2 εβδομάδες προσδιορίζεται το επίπεδο της ελεύθερης Τ3. Εάν μειωθεί κατά 50% (καταστροφική θυρεοειδίτιδα), τότε μπορείτε να ακυρώσετε την θυρεοστατική και να συνεχίσετε να λαμβάνετε πρεδνιζολόνη. Με τη μείωση του επιπέδου της ελεύθερης Τ3 κατά λιγότερο από 50% (αυξημένη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών), η θυρεοστατική θεραπεία συνεχίζεται και η πρεδνιζόνη ακυρώνεται [2].

Με την αναποτελεσματικότητα της συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής, πραγματοποιείται μια μερική ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα ή θυροειδεκτομή [2]. Παρόλο που η χειρουργική θεραπεία συνδέεται με υψηλή συχνότητα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του θανάτου, η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση μπορεί να σχετίζεται με ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο [28]. Μια αναδρομική μελέτη που διεξήχθη στο Mayo Clinic (ΗΠΑ) [30], τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε 34 ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό που προκαλείται από αμιοδαρόνη, ήταν αναποτελεσματικές φαρμακευτική θεραπεία (περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων), η ανάγκη να συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρά συμπτώματα τον υπερθυρεοειδισμό και τις καρδιακές παθήσεις που απαιτούν άμεση αποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Σε 80% των ασθενών, η θεραπεία με αμιωδαρόνη μετά τη χειρουργική επέμβαση συνεχίστηκε. Η χειρουργική θεραπεία δικαιολογείται επίσης από το συνδυασμό της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με αμιωδαρόνη με το οζιδιακό τοξικό βλεννογόνο [2]. Η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται κατά προτίμηση με τοπική αναισθησία [31].

Σε περιοχές με οριακή έλλειψη ιωδίου, ασθενείς με διάχυτη ή οζώδη βρογχοκήλη, που έχουν κανονική ή αυξημένη απορρόφηση ραδιοϊσοτόπου, απουσία της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας, ενδείκνυται η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο [2]. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αυτή η μέθοδος θεραπείας δεν είναι αποτελεσματική [8].

Η πλασμαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση των θυρεοειδικών ορμονών από την κυκλοφορία, αλλά η επίδραση αυτής της θεραπείας είναι συνήθως παροδική. Η χρήση πλασμαφαρέσεως εμποδίζεται επίσης από το υψηλό κόστος και τη χαμηλή διαθεσιμότητα [17]. Η αποτελεσματικότητα του λιθίου στην θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη δεν έχει αποδειχθεί [17].

Στον υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από την αμιωδαρόνη, ενδείκνυται η θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών. Οι τακτικές θεραπείας της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη εξαρτώνται από τον τύπο της βλάβης του θυρεοειδούς. Με τη θυρεοτοξίκωση τύπου 1, χορηγούνται θυρεοστατικά, και με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, κορτικοστεροειδή. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο τύπος θυρεοτοξικότητας, η θεραπεία συνδυασμού είναι δικαιολογημένη. Με την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση.

Αρχική αμιωδαρόνη ή γενόσημο

Τα τελευταία χρόνια, η προσοχή των ερευνητών έχει προσελκύσει τις πιθανές συνέπειες της αντικατάστασης του αρχικού Cordarone με γενόσημα αμιωδαρόνη. M.Tsadok et αϊ. [32] σε μια αναδρομική μελέτη, μελέτησε τη συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς σε 2804 και 6278 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έλαβαν την αρχική αμιωδαρόνη και το γενικό αντιαρρυθμικό φάρμακο, αντίστοιχα. Η μέση δόση αμιωδαρόνης και στις δύο ομάδες ήταν 200 mg / ημέρα. Η συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων (αναλογία πιθανότητας 0,97, διάστημα εμπιστοσύνης 95% 0,87-1,08). Παρ 'όλα αυτά, τα αποτελέσματα ορισμένων κλινικών μελετών και εκθέσεων περίπτωση δείχνουν ότι η αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου για τα γενόσημα φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε έντονες μεταβολές στα επίπεδα της δραστικής ουσίας ή / και του μεταβολίτη της στο αίμα και σοβαρές κλινικές συνέπειες (υποτροπή της αρρυθμίας, οι αρρυθμιογόνων αποτελέσματα, ακόμα και θάνατο) [33]. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η συχνή αλλαγή γενόσημων αμιωδαρόνης, η οποία μπορεί να διαφέρει σημαντικά στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Οι J.Reiffel και P.Kowey [34] παρακολούθησαν 64 κορυφαίους Αμερικανούς αρρυθμικούς, οι οποίοι κλήθηκαν να αναφέρουν εάν έχουν παρατηρήσει υποτροπές αρρυθμιών όταν αντικαθιστούν τα αρχικά αντιαρρυθμικά φάρμακα με γενόσημα φάρμακα. Περίπου οι μισοί από αυτούς είχαν επεισόδια αρρυθμιών (συμπεριλαμβανομένων κοιλιακή μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή και ταχυκαρδία predsernuyu) που ήταν σίγουρα ή πιθανώς σχετιζόμενες με την αντικατάσταση του αρχικού φαρμάκου. Συνολικά αναφέρθηκαν 54 υποτροπές αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένων 32 περιπτώσεων αντικατάστασης του Cordarone με γενετική αμιωδαρόνη. Τρεις ασθενείς πέθαναν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σύνδεση μεταξύ της επανάληψης αρρυθμιών και της αντικατάστασης του αντιαρρυθμικού φαρμάκου επιβεβαιώθηκε με επανειλημμένη πρόκληση ή ανάλυση των επιπέδων ορού φαρμάκων στο πλάσμα. Έτσι, περίπου οι μισοί από τους ερωτηθέντες είχαν προβλήματα με την αλλαγή του αντικαρκινικού φαρμάκου και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το αρχικό φάρμακο αντικαταστάθηκε με ένα αντίγραφο αυτού. Σύμφωνα με J.Reiffel [35], για να αντικαταστήσει αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν θα πρέπει να είναι σε ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, αρρυθμίες, η οποία μπορεί να προκαλέσει απώλεια της συνείδησης, και σε περιπτώσεις όπου αυξημένα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα μπορεί να οδηγήσει σε αρρυθμογενής δράση.

Πρέπει να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη για δυσλειτουργία του θυρεοειδούς;

Στην περίπτωση της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, είναι επιθυμητό να ακυρωθεί η αμιωδαρόνη, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει στην αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού. Ωστόσο, η κατάργηση της αμιωδαρόνης είναι δυνατή και δεν δικαιολογείται σε όλες τις περιπτώσεις [28]. Πρώτον, η αμιωδαρόνη είναι συχνά το μόνο φάρμακο που μπορεί να ελέγξει την αρρυθμία. Δεύτερον, η αμιωδαρόνη έχει μακρό χρόνο ημίσειας ζωής, συνεπώς τα αποτελέσματά της μπορούν να παραμείνουν για αρκετούς μήνες. Συνεπώς, η κατάργηση του φαρμάκου δεν μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και να προκαλέσει υποτροπή της αρρυθμίας. Τρίτον, η αμιωδαρόνη μπορεί να δράσει ως ανταγωνιστής της Τ3 στο επίπεδο της καρδιάς και να εμποδίσει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3, επομένως, η διακοπή της θεραπείας μπορεί ακόμη και να προκαλέσει αύξηση των καρδιακών εκδηλώσεων της θυρεοτοξικότητας. Επιπλέον, είναι αρκετά δύσκολο να προβλεφθούν οι συνέπειες του διορισμού ενός νέου αντιρυρυθμικού φαρμάκου σε έναν ασθενή με θυρεοτοξίκωση, των οποίων οι ιστοί, συμπεριλαμβανομένου του μυοκαρδίου, είναι κορεσμένοι με αμιωδαρόνη. Από την άποψη αυτή, σε ασθενείς με σοβαρές αρρυθμίες, ειδικά απειλητικές για τη ζωή, είναι ασφαλέστερο να μην ακυρώνεται η αμιωδαρόνη, αλλά να συνεχίζεται η θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά τη διάρκεια της θεραπείας της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας. Οι συστάσεις της Αμερικανικής Θυρεοειδούς Association και της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικής Ενδοκρινολόγοι 2011 [28] τόνισε ότι θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση να συνεχίσουν τη θεραπεία με αμιωδαρόνη στην περίπτωση του υπερθυρεοειδισμού μεμονωμένα, μετά από διαβούλευση με έναν καρδιολόγο. Ρώσοι ειδικοί, οι οποίοι για πολλά χρόνια ασχολείται με τη μελέτη των προβλημάτων δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς που προκαλείται από αμιωδαρόνη, επίσης, θεωρούν ότι είναι χρήσιμο να πραγματοποιήσει την αποζημίωση της θεραπείας υπερθυρεοειδισμού ή αντικατάσταση σε υποθυρεοειδισμό στο παρασκήνιο συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η ακύρωση το φάρμακο είναι αδύνατο για άλλους λόγους (οποιεσδήποτε μορφές αρρυθμιών που εμφανίζονται με σοβαρά κλινικά συμπτώματα, τα οποία δεν μπορούν να εξαλειφθούν χρησιμοποιώντας αντι-αρρυθμική θεραπεία (2). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε σοβαρές περιπτώσεις, εάν πρέπει να αποκαταστήσετε γρήγορα τη λειτουργία του θυρεοειδούς και την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, μπορεί να γίνει θυρεοειδεκτομή.

Ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού δεν συνοδεύεται από επιδείνωση της αποτελεσματικότητας της αντιαρρυθμικής αμιωδαρόνη, και δεν αποτελεί ένδειξη για θεραπεία κατάργηση και την αντικατάστασή της με λεβοθυροξίνη δεν οδηγεί σε μια επανάληψη των καρδιακών αρρυθμιών [36]. Μερικές μικρές μελέτες έχουν δείξει τη δυνατότητα αποτελεσματικής θεραπείας της θυρεοτοξικότητας ενώ συνεχίζουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Για παράδειγμα, S.E. Serdyuk et αϊ. [7] δεν σταμάτησε τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο στο 87% των ασθενών με θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ανάκτηση του ευθυρεοειδισμού συνοδεύτηκε από αύξηση της αντιαρρυθμικής αποτελεσματικότητας της αμιωδαρόνης. F.Osman et αϊ. [37] σημείωσε συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα της θεραπείας για θυρεοτοξίκωση που προκλήθηκε από αμιωδαρόνη σε ασθενείς που συνέχισαν και διέκοψαν τη θεραπεία με αυτό το φάρμακο κατά της αρρυθμίας. Σύμφωνα με τον S.Eskes et al. [38], ο ευθυρεοειδισμός επιτεύχθηκε και στους 36 ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2 που υποβλήθηκαν σε παθογενετική θεραπεία με αμιωδαρόνη. F.Bogazzi et αϊ. [39] σε μια πιλοτική μελέτη έδειξε ότι η συνεχής χορήγηση αμιωδαρόνης μπορεί να καθυστερήσει την αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση τύπου 2, αν και αυτό πρέπει να επιβεβαιωθεί σε επιπρόσθετες μελέτες.

Πληρωμή του υπερθυρεοειδισμού ή θεραπεία αντικατάστασης υποθυρεοειδισμός μπορεί να διεξαχθεί στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης αμιωδαρόνη υποδοχής, όταν διορίστηκε για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη των θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών, ή αν η απομάκρυνση του φαρμάκου δεν μπορεί να είναι διαφορετικά.

Η επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση

Η επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση (AmIT) μπορεί να αναπτυχθεί αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη ή μετά από πολλά χρόνια χορήγησης. Κατά μέσο όρο, αυτή η παθολογία αναπτύσσεται 3 χρόνια μετά την έναρξη του φαρμάκου. Αυτό το χαρακτηριστικό στην πρόκληση της ασθένειας μπορεί να οφείλεται σε μια έντονη κατάθεση της αμιοδαρόνης και των μεταβολιτών της σε ιστούς του σώματος, και την είσοδό τους στην αργή ροή του αίματος, το οποίο ορίζει ένα μακρύ υπολειμματική επίδραση ακόμη και μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Η σχετική επίπτωση αυτής της παθολογίας μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι 3: 1.

Στην κλινική πρακτική, υπάρχουν 2 τύποι θυρεοτοξικότητας που προκαλούνται από αμιωδαρόνη. Το AmIT-1 συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με λανθάνουσα ή προηγούμενη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, όπως ο κόλπος του κόλπου, η ασθένεια Graves και είναι πιο χαρακτηριστικό των περιοχών που είναι ενδημικές για ανεπάρκεια ιωδίου. Στην περίπτωση αυτή, ο θυρεοειδής αδένας δεν μπορεί να προσαρμοστεί στην αυξημένη πρόσληψη ιωδίου στο σώμα, πιθανώς λόγω της παρουσίας αυτόνομα λειτουργούντων οζιδίων σε μεγάλο αριθμό συναρπαστικών ιωδίων. Η συνέπεια αυτής της ανωμαλίας είναι η υπερβολική σύνθεση που προκαλείται από ιώδιο και η απελευθέρωση ορμονών (το φαινόμενο Jod-Basedow). Το AmIT-2 αναπτύσσεται στον αμετάβλητο θυρεοειδή αδένα λόγω καταστροφικής θυρεοειδίτιδας, η οποία οδηγεί στην απελευθέρωση προ-σχηματισμένων ορμονών από τα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα. Ιστολογικά, αυτή η διαδικασία χαρακτηρίζεται από την αύξηση των όγκων των ωοθυλακίων, την κενοτοπία του κυτοπλάσματος τους και την ίνωση του ιστού του αδένα.

Μερικοί ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανίσουν καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από περίσσεια ιωδίου και καταστροφική διαδικασία στον ιστό του θυρεοειδούς αδένα, η οποία απαιτεί την απομόνωση μίας μικτής μορφής θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη.


Κλινική θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Οι κλινικές εκδηλώσεις της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη είναι αρκετά μεταβλητές και εξαρτώνται τόσο από τη δόση της αμιωδαρόνης που λαμβάνεται όσο και από τη συνοδευτική παθολογία και τις αντισταθμιστικές ικανότητες του οργανισμού.

Στους περισσότερους ασθενείς, η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη εκδηλώνεται από τα κλασικά συμπτώματα θυρεοτοξικότητας:

  • απώλεια βάρους χωρίς εμφανή λόγο?
  • ταχυκαρδία, αυξημένη εφίδρωση.
  • μυϊκή αδυναμία;
  • αδυναμία χωρίς εμφανή λόγο ·
  • συναισθηματική αστάθεια ·
  • διάρροια;
  • ολιγομηνόρροια.

Ταυτόχρονα, η παθολογία από την πλευρά του οργάνου όρασης, με εξαίρεση τον συνδυασμό της προκαλούμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης και της νόσου του Graves, δεν είναι χαρακτηριστική αυτής της νόσου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα κλασσικά συμπτώματα μπορεί να εξομαλυνθούν ή να απομακρυνθούν λόγω των αντι-αδρενεργικών ιδιοτήτων της αμιωδαρόνης και της διαταραχής της μετατροπής του Τ4 σε Τ3.

Η διαφορική διάγνωση των AmIT-1 και AmIT-2 παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες, καθώς και στις δύο παραλλαγές τα επίπεδα της ελεύθερης Τ4 αυξάνονται, τα επίπεδα της TSH μειώνονται και οι συγκεντρώσεις του Τ3 στον ορό είναι φυσιολογικές ή αυξημένες. Λόγω της ομοιότητας στην ορμονική εικόνα, πρέπει να χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια:

  • τα αντισώματα κατά του θυρεοειδούς είναι συχνότερα θετικά με το Amit-1 παρά με το Amit-2.
  • IL-6 περιεχόμενο στον ορό του αίματος μειώνεται με ΑΙΤ-1 και η πολύ αυξημένη κατά ΑΙΤ-2 (ωστόσο, το γεγονός ότι η IL-6 είναι επίσης αυξημένη σε διάφορες ασθένειες netireoidnyh φλεγμονώδους φύσης, περιορίζει σε μεγάλο βαθμό προσδιορισμοί ειδικότητα του).

Όταν χρησιμοποιείται ακουστική χρώματος doppler με AmIT-1, ανιχνεύεται σημαντική αύξηση της ροής του αίματος στον θυρεοειδή αδένα λόγω αγγείωσης, ενώ με την AmIT-2 η πτώση της οφείλεται στην καταστροφική θυρεοειδίτιδα (Πίνακας 4).

Πίνακας 4.
Διαφορές μεταξύ Amit-1 και Amit-2


Θεραπεία της επαγόμενης από αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωσης

Η αρχική επιλογή της θεραπείας αμιωδαρόνη επαγόμενης υπερθυρεοειδισμό περιλαμβάνει αξιολόγηση πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ανάλογα με την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος ενός ασθενούς, η δυνατότητα της χρησιμοποίησης εναλλακτικών θεραπευτικά σχήματα τύπων και αμιοδαρόνη-επαγόμενη υπερθυρεοειδισμό. Η συνέχιση της χορήγησης αμιωδαρόνης δεν αλλάζει τη βασική προσέγγιση της θεραπείας της θυρεοτοξικότητας, αλλά μειώνει τις πιθανότητες επιτυχίας της. Πρέπει να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι ακόμη και με τη διακοπή της χρήσης της αμιωδαρόνης θυρεοτοξίκωση διαρκεί έως και 8 μήνες λόγω της μακράς διάρκειας ζωής της.

Επί του παρόντος δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που να περιγράφουν τη θετική επίδραση της διακοπής της αμιωδαρόνης σε ασθενείς με θυρεοτοξική επαγόμενη από αμιωδαρόνη. Οι απόλυτες αντενδείξεις για την περαιτέρω χρήση της αμιοδαρόνης είναι η αναποτελεσματικότητά της στη θεραπεία αρρυθμιών ή η παρουσία τοξικών αλλοιώσεων άλλων οργάνων. Από την άλλη πλευρά, η κατάργηση της θεραπείας με αμιωδαρόνη μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα θυρεοτοξικότητας εξαιτίας της ενεργοποίησης προηγουμένως αποκλεισμένων β-αδρενεργικών υποδοχέων και της μετατροπής του Τ4 σε Τ3.

Amit-1. Σε θεραπεία με AmIT-1, χρησιμοποιούνται θυρεοστατικά, όπως μεμιμαζόλη, προπυλουρακίλη και υπερχλωρικό κάλιο. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να εμποδίσει την περαιτέρω οργάνωση του ιωδίου προκειμένου να μειωθεί η σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών, η οποία επιτυγχάνεται με τη χρήση φαρμάκων από την ομάδα των θειοναμιδίων. Εφόσον ο κορεσμένος με ιώδιο θυρεοειδής αδένας είναι πιο ανθεκτικός σε θειοναμίδια, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν υψηλότερες δόσεις μεθιμαζόλης (40-80 mg / ημέρα) ή προπυλουρακίλης (600-800 mg / ημέρα). Είναι επίσης σημαντικό να μειωθεί η πρόσληψη ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα και να εξαντληθούν τα ενδοθυρεοειδή του αποθέματα. Το τελευταίο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση υπερχλωρικού καλίου (600-1000 mg / ημέρα). Η ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων από την ομάδα θειοναμιδίων και υπερχλωρικού καλίου οδηγεί σε μια ταχύτερη μετάβαση του ασθενούς σε κατάσταση ευθυρεοειδούς σε σύγκριση με τη θεραπεία μόνο με θειονίδια. Ωστόσο, η χρήση υπερχλωρικού καλίου περιορίζεται από την τοξική επίδρασή του στο σώμα, που εκδηλώνεται με την ανάπτυξη της ακοκκιοκυτταραιμίας, της απλαστικής αναιμίας, του νεφρωσικού συνδρόμου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θειοναμίδια και υπερχλωρικό κάλιο απαιτούν συνεχή αιματολογική παρακολούθηση.

Amit-2. Στη θεραπεία του AmIT-2, χρησιμοποιούνται επαρκώς μακρές σειρές θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή. Εκτός από τα σταθεροποιητικά της μεμβράνης και τα αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα, τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3 αναστέλλοντας τη δραστικότητα της 5'-δεϊωδινάσης τύπου 1.

Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, τα στεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε διάφορες δόσεις (15-80 mg / ημέρα πρεδνιζολόνης ή 3-6 mg / ημέρα δεξαμεθαζόνης) για 7-12 εβδομάδες.

AmIT-1 + 2. Για μια υποομάδα ασθενών με μη καθορισμένη διάγνωση ή με μικτή μορφή θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη, χρησιμοποιείται συνδυασμός θυρεοστατικών και γλυκοκορτικοστεροειδών. Η βελτίωση της κατάστασης σε 1-2 εβδομάδες μετά τη συνταγογράφηση φαρμάκων υποδηλώνει AmIT-2. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ακυρωθεί η περαιτέρω χορήγηση θυρεοστατικών και να συνεχιστεί η πορεία της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή με σταδιακή μείωση της δόσης συντήρησης. Εάν δεν υπάρχει απάντηση στη συνδυασμένη θεραπεία μετά από 2 εβδομάδες, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η χρήση των φαρμάκων για 1-2 μήνες έως ότου βελτιωθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

Η ολική ή υποσύνολη θυρεοειδεκτομή είναι ένα λογικό μέτρο της θεραπείας της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη σε ασθενείς ανθεκτικούς σε ιατρική θεραπεία. Η θυρεοειδεκτομή ενδείκνυται επίσης για ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία με αμιωδαρόνη, αλλά δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία ή άμεση ανακούφιση από τοξική κατάσταση (θυρεοειδής καταιγίδα) ή σε ασθενείς με μη θεραπευόμενες αρρυθμίες. Η επακόλουθη κατάσταση του υποθυρεοειδισμού αντιμετωπίζεται με αντικατάσταση ορμονών.

________________
Διαβάζετε το θέμα:
Διαταραχές του θυρεοειδούς που προκαλούνται από αμιωδαρόνη (Goncharik Τ. Α., Litovchenko Α. Α. Λευκορωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Ιατρικό Πανόραμα Νο. 9, Οκτώβριος 2009)

Άλλες μορφές θυρεοτοξικότητας (E05.8)

Έκδοση: Εγχειρίδιο ασθενειών MedElement

Γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Ταξινόμηση

Αιτιολογία και παθογένεια


Αιτιολογία

Η αμιωδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου (39% κατά βάρος). ένα δισκίο (200 mg) του φαρμάκου περιέχει 74 mg ιωδίου, ο μεταβολισμός του οποίου απελευθερώνει περίπου 7 mg ιωδίου ανά ημέρα. Όταν λαμβάνετε αμιωδαρόνη, χορηγούνται 7-21 g ιωδίου καθημερινά στο σώμα (η φυσιολογική ανάγκη για ιώδιο είναι περίπου 200 μg).
Η αμιωδαρόνη συσσωρεύεται σε μεγάλες ποσότητες σε λιπώδη ιστό και ήπαρ. Ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου είναι κατά μέσο όρο 53 ημέρες ή περισσότερο και συνεπώς η θυροπάθεια που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να συμβεί πολύ καιρό μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Ως θεραπεία για τις απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, η αμιωδαρόνη εγκρίθηκε για χρήση το 1985. Η αμιωδαρόνη είναι επίσης αποτελεσματική στη θεραπεία της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, της κολπικής μαρμαρυγής και του κολπικού πτερυγισμού. Η χρήση του φαρμάκου μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας και αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.

Παθογένεια

Η παθογένεση της θυρεοτοξικότητας (TA) που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη είναι πολύπλοκη και δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η νόσος εμφανίζεται σε άτομα με αρχική παθολογία του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδούς αδένα) και χωρίς αυτό.
Σε μελέτες που διεξήχθησαν σε περιοχές με μέτρια ανεπάρκεια ιωδίου, σε ασθενείς με ΤΑ, ανιχνεύθηκε διάχυτη βρογχοκήλη στο 29% των περιπτώσεων, ο κόλπος του κόλπου ήταν 38% και στο υπόλοιπο 33% θυρεοειδές χωρίς παθολογικές αλλαγές.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χυμική αυτοανοσία παίζει μικρό ρόλο στην ανάπτυξη του ΤΑ.

1. Η σχετιζόμενη με αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση τύπου 1 (τύπου 1 ΤΑ) αναπτύσσεται κυρίως σε άτομα με αρχική παθολογία στον θυρεοειδή αδένα, που περιλαμβάνει οζιδιαία βρογχοκήλη, αυτονομία ή υποκλινική παραλλαγή διάχυτου τοξικού βρογχίου.
Το ΤΑ τύπου 1 είναι παρόμοιο με το φαινόμενο της θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από ιώδιο, το οποίο συμβαίνει σε ασθενείς με ενδημικό βρογχόσπασμο με μακροχρόνια πρόσληψη ιωδίου. Η συχνότητα εμφάνισης ΤΑ τύπου 1 σε περιοχές ανεπάρκειας ιωδίου είναι σημαντικά υψηλότερη από άλλες μορφές ΤΑ. Το ιώδιο που απελευθερώνεται από το φάρμακο οδηγεί σε αύξηση της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών στις υπάρχουσες ζώνες αυτονομίας στον αδένα.


ΤΑ μεικτός τύπος - μορφή θυρεοτοξικότητας, που συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των τύπων ΤΑ και ΤΑ 2. Κατά κανόνα, μια τέτοια διάγνωση γίνεται αναδρομικά κατά την εξέταση του μετεγχειρητικού υλικού του ιστού θυρεοειδούς ή με βάση την κλινική εικόνα της νόσου (σοβαρότητα θυρεοτοξικότητας, έλλειψη θυρεοστατικής πρόσληψης).

Επιδημιολογία

Παράγοντες και ομάδες κινδύνου

Κλινική εικόνα

Συμπτώματα, τρέχον


Η επιδείνωση των υφιστάμενων αρρυθμιών σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη αποτελεί ένδειξη για την εξέταση της λειτουργικής κατάστασης του θυρεοειδούς αδένα.

Διαγνωστικά

Εργαστηριακή διάγνωση

Διαφορική διάγνωση


Για τον κλινικό ιατρό, είναι σημαντικό να διαφοροποιηθούν οι δύο μορφές θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη (AmIT) προκειμένου να επιλεγούν οι σωστές τακτικές διαχείρισης για τους ασθενείς.


AmIT τύπου Ι
Αναπτύσσεται σε σχέση με τα υπάρχοντα ή προηγούμενα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα. Χαρακτηρίζεται από:
- αλλαγές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών, TSH.
- προσδιορισμός αυξημένου τίτλου θυρεοειδικών αντισωμάτων (σε περιπτώσεις εκδήλωσης διάχυτου τοξικού βρογχίου).
- φυσιολογική ή αυξημένη πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου.
- Με το υπερηχογράφημα Doppler, ανιχνεύονται σημάδια συννοσηρότητας: οζώδης βρογχόσιος ή διάχυτος τοξικός βλεννογόνος με φυσιολογική ή αυξημένη ροή αίματος.


Amit τύπου 2
Αναπτύσσεται στο υπόβαθρο του άθικτου αδένα. Το κύριο κλινικό χαρακτηριστικό αυτής της μορφής είναι η σοβαρότητα της θυρεοτοξικότητας, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης επώδυνων μορφών που είναι κλινικά παρόμοιες με την υποξεία θυρεοειδίτιδα.
Στη μελέτη με ραδιενεργό ιώδιο, παρατηρείται μείωση της συσσώρευσης του φαρμάκου στον αδένα.
Στη βιοψία του θυρεοειδούς αδένα, που λαμβάνεται με μικροσκοπική βελόνα ή μετά από χειρουργική επέμβαση, ανιχνεύεται μεγάλος αριθμός κολλοειδών, διήθηση από μακροφάγα, καταστροφή θυρεοκυττάρων.
Η υπερηχογραφία με το Doppler συχνά έχει έλλειψη ή μείωση της ροής αίματος στον θυρεοειδή αδένα.
Το επίπεδο των αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα TPO, TG, TSH δεν υπερβαίνει τις κανονικές τιμές.

Εκτός από αυτές τις δύο μορφές στην πρακτική του κλινικού ιατρού, μπορεί να υπάρχουν μικτές παραλλαγές της πορείας αυτής της επιπλοκής με τα χαρακτηριστικά του AmIT των τύπων 1 και 2.

Επιπλοκές

Για να υποβληθείτε σε θεραπεία, ελέγξτε την υγεία σας στο εξωτερικό: Κορέα, Τουρκία, Ισραήλ, Γερμανία, Ισπανία, ΗΠΑ, Κίνα και άλλες χώρες

Επιλέξτε μια ξένη κλινική

Δωρεάν διαβουλεύσεις για θεραπεία στο εξωτερικό! Αφήστε ένα αίτημα παρακάτω

Θεραπεία στο εξωτερικό. Εφαρμογή

Θεραπεία


Η αντιστάθμιση της θυρεοτοξικότητας, που αναπτύχθηκε στο υπόβαθρο της λήψης αμιωδαρόνης, παρουσιάζει πολλές δυσκολίες και απαιτεί ατομική προσέγγιση σε κάθε περίπτωση.
Τα θειοαμίδια, τα γλυκοκορτικοειδή, η πλασμαφαίρεση, η θεραπεία με ραδιοϊό, η χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας και ο αποκλειστής ιωδίου που εισέρχεται στον θυρεοειδή αδένα, υπερχλωρικό κάλιο, χρησιμοποιείται στο εξωτερικό.


Δεδομένου ότι η περιεκτικότητα σε ιωδιούχο ενδοθυρεοειδές σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση προκαλούμενη από αμιωδαρόνη (AmIT) είναι υψηλή, συνιστάται η χρήση μεγάλων δόσεων αντιθυρεοειδικών φαρμάκων για την καταστολή της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών:
- Τυροζόλη, Μερκαζολίλη, Μετιζολόλη - 40-80 mg ή
- Propitsil - 400-800 mg.


Αλγόριθμος για τη θεραπεία της θυρεοτοξικότητας που σχετίζεται με την αμιωδαρόνη

Παρατεταμένη θεραπεία με υψηλές δόσεις θειοναμιδίων είναι συνήθως απαραίτητη για ασθενείς που συνεχίζουν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη για λόγους υγείας. Πολλοί συγγραφείς προτιμούν να συνεχίσουν τη θεραπεία με δόσεις συντήρησης θυρεοστατικών καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας με αντιαρρυθμικά φάρμακα (δηλαδή, για τη ζωή) προκειμένου να υποστηρίξουν ένα πλήρες ή μερικό μπλοκ της σύνθεσης ορμονών θυρεοειδούς.


Ένα από τα κύρια γεγονότα της παθογένειας του AmIT τύπου 2, ειδικά αυτά που προκύπτουν σε άτομα χωρίς προηγούμενες αλλαγές στον θυρεοειδή αδένα, είναι η ανάπτυξη καταστροφικής θυρεοειδίτιδας και η απελευθέρωση προηγουμένως συνθετικών ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος. Σε μια τέτοια κατάσταση προτείνεται η χρήση γλυκοκορτικοειδών. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 30-40 mg / ημέρα. Η πορεία της θεραπείας μπορεί να διαρκέσει έως και 3 μήνες, όπως περιγράφονται σε περιπτώσεις επανάληψης των συμπτωμάτων θυρεοτοξικότητας όταν προσπαθεί να μειώσει τη δόση του φαρμάκου.

Στην περίπτωση υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε AmIT τύπου 2, L-θυροξίνη προστίθεται στη θεραπεία.


Για το σοβαρό AmIT (συνήθως με συνδυασμό 2 μορφών), χρησιμοποιείται συνδυασμός θειοναμιδίου και γλυκοκορτικοειδούς. Σε ορισμένους ασθενείς, η συνδυασμένη θεραπεία φαρμάκων μπορεί να μην είναι αποτελεσματική, η οποία απαιτεί χειρουργική επέμβαση.


Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ενδείκνυται εν απουσία της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας σε ασθενείς με διάχυτο ή οζώδη βρογχικό που ζουν σε περιοχές με οριακή έλλειψη ιωδίου και έχουν φυσιολογική ή αυξημένη απορρόφηση του ραδιοϊσοτόπου.


Η αμιωδαρόνη συνταγογραφείται για σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, συχνά ανθεκτικές σε άλλη θεραπεία. Η ακύρωση ενός φαρμάκου σε μια τέτοια κατάσταση μπορεί να είναι απαράδεκτη για λόγους υγείας. Συνεπώς, στην ιατρική πρακτική, αν είναι αδύνατο να σταματήσετε να παίρνετε αντιαρρυθμικά, η αποζημίωση για την θυρεοτοξίκωση πραγματοποιείται σε σχέση με τη συνεχιζόμενη θεραπεία με αμιωδαρόνη.
Επιπλέον, δεδομένου ότι το φάρμακο και ο μεταβολίτης του διαιθυλαμυμοντόνη προκαλούν την ανάπτυξη του "τοπικού υποθυρεοειδισμού", προστατεύει την καρδιά από τη δράση των υπερβολικών θυρεοειδικών ορμονών, επομένως η κατάργηση του φαρμάκου μπορεί να αυξήσει την τοξική επίδραση των θυρεοειδικών ορμονών στην καρδιά.
Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις επιτυχούς διαχείρισης των ασθενών με θυρεοτοξίκωση, χωρίς την ακύρωση αμιωδαρόνη, έτσι ώστε σε κάθε περίπτωση, η απόφαση για την αλλαγή των αντιαρρυθμικών φαρμάκων πρέπει να λαμβάνεται υπόψη χωριστά καρδιολόγους και ενδοκρινολόγους.
Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι ακόμη και σε περιπτώσεις όπου σχεδιάζεται απόσυρση φαρμάκων, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αμιωδαρόνη μέχρι να αποζημιωθεί πλήρως η θυρεοτοξίκωση.


Η διάρκεια της θεραπείας με θυρεοστατική πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 έτη.

Αν δεν υπάρχει καμία επίδραση από τη συνεχιζόμενη συντηρητική θεραπεία, πρέπει να εξεταστεί το θέμα της χειρουργικής θεραπείας.

3.10. Η θυροπάθεια που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Η αμιοδαρόνη (Cordarone) χρησιμοποιείται ευρέως ως ένα αποτελεσματικό μέσο voaritmicheskoe Proto και σε πολλές περιπτώσεις είναι το φάρμακο επιλογής σε αυτή την περίπτωση αρκετά συχνά προκαλεί μια σειρά από μεταβολικές αλλαγές στις ορμόνες του θυρεοειδούς και του θυρεοειδούς παθολογία (Πίνακας. 3.30).

Η αμιωδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου (39% κατά βάρος) και είναι παράγωγο βενζοφουρανίου, το οποίο είναι δομικά παρόμοιο με το μόριο Τ4. Όταν λαμβάνεται αμιωδαρόνη, χορηγούνται 7-21 g ιωδίου καθημερινά στο σώμα (η φυσιολογική ανάγκη για ιώδιο είναι περίπου 200 μg). Η αμιωδαρόνη συσσωρεύεται σε μεγάλες ποσότητες σε λιπώδη ιστό και συκώτι. Ο χρόνος ημιζωής του είναι κατά μέσο όρο 53 ημέρες ή περισσότερο και συνεπώς η θυροπάθεια που προκαλείται από αμιωδαρόνη μπορεί να εμφανιστεί πολύ μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Η αμιωδαρόνη παρεμβαίνει στον μεταβολισμό και τη ρύθμιση των θυρεοειδικών ορμονών σε όλα τα επίπεδα. Αναστέλλοντας τη δεϋϊνάση τύπου 2, παρεμποδίζει τη μετατροπή του Τ4 σε ΤΚ στα θυρεοειδή κύτταρα της υπόφυσης, οδηγώντας σε μείωση της ευαισθησίας της υπόφυσης στις ορμόνες του θυρεοειδούς. Από την άποψη αυτή, σε πολλούς ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ειδικά στην αρχή της θεραπείας, προσδιορίζεται ελαφρά αύξηση του επιπέδου της TSH με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών (ευθυρεοειδική υπερ θυρεοτροπίνη). Το μεγαλύτερο κλινικό πρόβλημα είναι η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη και υπάρχουν δύο παραλλαγές αυτής της νόσου.

Tab. 3.30. Η θυροπάθεια που προκαλείται από την αμιωδαρόνη

Η περιεκτικότητα σε μεγάλη ποσότητα αμιωδαρόνης ιωδίου και η ομοιότητα στη δομή με το μόριο θυροξίνης

Η θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από ιώδιο, η άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου στα θυρεοκύτταρα, η πρόκληση της εξέλιξης του ΑΙΤ

30-50% των ασθενών που έλαβαν αμιωδαρόνη

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις

Συμπτώματα θυρεοτοξικότητας ή υποθυρεοειδισμού. συχνά ασυμπτωματικές

Εκτίμηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

Ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη πραγματικός υποθυρεοειδισμός; 1 vs. Τύπου 2 θυρεοτοξίκωση, καθώς και άλλες ασθένειες που εμφανίζονται με θυρεοτοξίκωση

Η αύξηση του επιπέδου TSH σε φυσιολογική T4 κατά τη λήψη αμιωδαρόνης δεν απαιτεί θεραπεία. σε υποθυρεοειδισμό, ενδείκνυται θεραπεία υποκατάστασης. Τύπου 1 θυρεοτοξίκωση - ένα υπόλειμμα παύλα, θεραπεία 131 ή θυρεοειδεκτομή μετά την επίτευξη του ευθυρεοειδισμού? τύπος 2 θυρεοτοξίκωση - γλυκοκορτικοειδή, με μακροχρόνια απουσία επίδρασης και υποτροπή - θυρεοειδεκτομή

Η επαγόμενη από την αμιωδαρόνη θυρεοτοξίκωση τύπου 1 (AmIT-1) αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της πρόσληψης περίσσειας ιωδίου, δηλαδή στην πραγματικότητα μιλάμε για θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από ιώδιο. Εμφανίζεται ενάντια στο υπόβαθρο της προϋπάρχουσας πολυσωματιδιακής βλεφαρίδας και της λειτουργικής αυτονομίας του θυρεοειδούς αδένα ή πρόκειται για την επαγωγή της εκδήλωσης του BG. Η αμιοδαρόνη διεγειρόμενης από υπερθυρεοειδισμό τύπου 2 (ΑΙΤ-2) είναι πιο συχνή, και προκαλείται από μία άμεση τοξική επίδραση στην thyrocites αμιοδαρόνη, αναπτύσσοντας έτσι ειδικές καταστροφική θυρεοειδίτιδα με θυρεοτοξίκωση και εγγενή Φάση ροής. Τέλος, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της λήψης αμιωδαρόνης. δεδομένου ότι είναι πιο συνηθισμένη στις γυναίκες με προϋπάρχουσα μεταφορά ΑΤ-ΤΡΟ, φαίνεται ότι πρόκειται για την πρόκληση υπερβολικής εξέλιξης του ιωδίου του ΑΙΤ.

Ορισμένες αλλαγές στον θυρεοειδή αδένα, αργά ή γρήγορα, εμφανίζονται στο 30-50% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Συχνά μιλάμε για ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη, η οποία δεν απαιτεί δραστικά θεραπευτικά μέτρα. Σε περιοχές με φυσιολογική και υψηλή πρόσληψη ιωδίου, ο υποθυρεοειδισμός που προκαλείται από αμιωδαρόνη είναι σχετικά συχνός και σε περιοχές με ανεπάρκεια ιωδίου εμφανίζεται θυρεοτοξικότης που προκαλείται από αμιωδαρόνη.

Προσδιορίζεται από τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς αδένα. Ο υποθυρεοειδισμός συχνότερα δεν παρουσιάζει συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις και καθιερώνεται στη διαδικασία της δυναμικής εκτίμησης της λειτουργίας του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια της χορήγησης αμιωδαρόνης. Το AmIT-2 συνήθως παρουσιάζει μάλλον φτωχά κλινικά συμπτώματα, εξαιτίας του γεγονότος ότι τα καρδιοαγγειακά συμπτώματα θυρεοτοξικότητας διαγράφονται ενώ παίρνουν αμιωδαρόνη. Εδώ, τα συμπτώματα όπως η απώλεια βάρους και η μυϊκή αδυναμία έρχονται στο προσκήνιο. Το 80% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, ανεξάρτητα από τη λειτουργία του θυρεοειδούς, μειώνει την όρεξη. Η κλινική εικόνα του λιγότερο συνηθισμένου AmIT-1 είναι πιο φωτεινή.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη, πρέπει να πραγματοποιείται αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς κάθε 6 μήνες. Στη διαδικασία, αυτές ή άλλες αλλαγές στη λειτουργία του θυρεοειδούς ανιχνεύονται συχνότερα. Η επαγόμενη από αμιωδαρόνη θυροπάθεια μπορεί να αναπτυχθεί ένα χρόνο μετά τη διακοπή του φαρμάκου, η οποία απαιτεί προσεκτική μελέτη του ιστορικού οποιουδήποτε ασθενή με θυρεοτοξίκωση. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε αυτούς τους ηλικιωμένους ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες. Όταν ανιχνεύεται θυρεοτοξίκωση σε έναν ασθενή, παρουσιάζεται σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα που θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση των AmIT-1 και AmIT-2 (Πίνακας 3.29). Επιπλέον, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του τελευταίου είναι μια σημαντική αύξηση του επιπέδου της ελεύθερης Τ4 - συχνά μεγαλύτερη από 60-80 pmol / l (ο κανόνας είναι 11-21 pmol / l) με μια παράδοξα κακή κλινική εικόνα. Το επίπεδο ελεύθερης ΤΖ ταυτόχρονα λόγω της μειωμένης μετατροπής από το Τ4 αυξάνεται πολύ μετρίως.

Ενώ λαμβάνεται αμιωδαρόνη, συχνά παρατηρείται ευθυρεοειδική υπερθυροτροπίνη, που χαρακτηρίζεται από ελαφρά αύξηση των επιπέδων TSH σε φυσιολογική T4. Στον υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από την αμιωδαρόνη, εμφανίζεται μια σημαντική μείωση στην Τ4, που απαιτεί το διορισμό της θεραπείας αντικατάστασης. Η διαφορική διάγνωση των AmIT-1 και AmIT-2 βασίζεται σε δεδομένα από τη σπινθηρογραφία του θυρεοειδούς (Πίνακας 3.31).

Tab. 3.31. Διαφορική διάγνωση των τύπων θυρεοτοξικότητας που προκαλείται από αμιωδαρόνη

Πρόσθετες Άρθρα Για Το Θυρεοειδή

Όταν ένα παιδί είναι άρρωστο, οι γονείς απλά δεν βρίσκουν ένα μέρος για τον εαυτό τους. Θέλουν να καταβάλουν κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε το μωρό να μπορέσει να αναρρώσει το συντομότερο δυνατό.

Η επιλογή φαρμάκων για τη θεραπεία του διαβήτη είναι το πιο σημαντικό καθήκον που αντιμετωπίζει ο γιατρός. Εξάλλου, ένα καλά σχεδιασμένο θεραπευτικό σχήμα θα βοηθήσει στη βελτιστοποίηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα και θα αποτρέψει την εμφάνιση επικίνδυνων επιπλοκών της νόσου.

Περιεχόμενα:Θυρεοειδείς κύστεις αιτίες και μεγέθη.Κύστες μπορεί να εμφανιστούν στον θυρεοειδή αδένα. Περίπου το 5% των οζιδίων αυτού του οργάνου είναι κύστες.